第十二章　肛管、直腸常見疾病

第一節　概述

　　一、解剖概要

　　肛管與直腸　肛管起于齒狀線，下止肛門緣，長2～3釐米，由肛門內外括約肌和肛提肌圍繞。肛管向上向後與直腸成80～90°角，前壁比後壁較長。肛管為皮膚所復蓋，齒線下方有一光滑區，稱痔環，其下界叫白線，位置相當于肛門內括約肌的下端，活體呈淺蘭色，觸診有一淺溝，直腸上接乙狀結腸，下連肛管，長約12～15釐米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又轉向後，形成兩個彎曲，這對臨床做乙狀結腸鏡檢查時必須注意，以免損傷腸壁。直腸上1/3前面和兩側有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直腸膀胱或直腸子宮陷凹、腹膜返折距會陰部皮膚7～8釐米，女性較低。下1/3無腹膜。直腸腔上段較窄，下面擴大成直腸壺腹。肌層是不隨意肌，內環外縱，環肌層在直腸下段伸延並增厚，成為肛管內括約肌。縱肌層下端與肛提肌和內、外括約肌相連。在參予括約肌和排便活動中起一定作用。粘膜較厚，粘膜下層鬆弛，易與肌層分離。在壺腹部還有上、中、下三個橫的半月形皺襞，叫直腸瓣。直腸下部因括約肌收縮，粘膜成縱皺襞，叫直腸柱也叫肛柱，長1～2釐米，約10個，相鄰兩個直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣，肛瓣與直腸柱之間的粘膜形成口向上，底在下的袋狀小窩，叫做肛窩（隱窩），深約3～5毫米，底部有肛腺開口，此處常積存糞屑，容易感染，發生肛竇炎，肛管與直腸柱連接的部位，常有三角形乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。上述解剖結構，使直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒線，成為直腸與肛管的分界線（圖2-95）。

圖2-95 肛管直腸縱切面圖

　　神經　肛管屬體神經系統的陰部內神經（骶2～4），分布于肛提肌、肛門外括約肌，肛管和肛週皮膚，可控制肛門括約門肌功能。直腸屬植物神經系統，交感神經纖維來自胸11到腰2脊髓神經，經腹下神經叢與副交感神經（骶2、3、4）相連，分布至直腸止于齒線，交感神經有抑制直腸蠕動，並使肛門內括約肌收縮，副交感神經有增加直腸蠕動，促進分泌和內括約肌鬆弛，齒線以上直腸粘膜一般無痛感，肛管和肛週皮膚則感覺敏銳，炎症或手術後刺激可引起劇痛，還可引起的反射性肛提肌和肛門外括約肌痙攣，發生排尿困難和尿瀦留。

圖2－96　肛管直腸血液供應

　　血管　該區動脈有四支，即直腸上動脈、直腸下動脈，肛管動脈和骶中動脈（圖2-96）。直腸上動脈是直腸供血中最主要的一支，來自腸系膜下動脈，在直腸上端背面分為左右兩支，沿直腸兩側下行，穿過肌層達粘膜下層，與另二支動脈相吻合，在齒線上粘膜下層的主要分支是內痔的供應血管，位于左側、右前和各後，構成痔的好發部位（圖2-97）；直腸下動脈來自兩側髂內動脈，沿直腸側韌帶，向內向前至直腸下端，並與直腸上動脈在齒線相吻合；肛管動脈來自陰部內動脈，供應肛管和括約肌，並與直腸上、下動脈相吻合；骶中動脈是主動脈的直接小分支，沿骶骨而下，供應直腸下端的後壁。該區有兩個靜脈叢：①直腸上靜脈叢，位于齒線以上的直腸粘膜下層內，擴張形成內痔。該靜脈叢匯成分支後穿過直腸壁，集成直腸上靜脈，經腸系膜下靜脈注入門靜脈；②直腸下靜脈叢位于齒線以下的肛管皮膚下層，是外痔的發生部位。直接或經陰部內靜脈流入髂內靜脈，以上兩靜脈叢之間有豐富的吻合支成為門靜系統和體靜脈系統的一個重要側支循環道路。

圖2-97 直腸上動脈在內痔發生處的分支示意圖

　　淋巴分布　淋巴引流以齒線為界，分為上、下兩組。上組在齒線以上，包括直腸粘膜下層、肌層、漿膜下以及腸壁外淋巴網，淋巴液可流向三個方向：①向上經直腸後骶骨前淋巴結，再經乙狀結腸系膜根部淋巴結，最後流入主動脈週圍淋巴結；②直腸下端可向兩側經肛提肌上淋巴結，再經閉孔淋巴結流入髂內淋巴結；③向下至兩側坐骨直腸窩淋巴結，穿過肛提肌至髂內淋巴結。下組包括外括約肌、肛管和肛週皮下淋巴網，經會陰部流入腹股溝淋巴結，至髂外淋巴結。

　　肌肉　該區有肛門外括約肌、肛門內括約肌、肛提肌和縱形肌。肛門外括約肌是隨意肌，有括約功能，它由三組，即皮下部，淺部和深部。皮下部系狹小環形肌束，在肛週皮下，手術切斷不會引起大便失禁；淺部在皮下部和深部之間，是橢圓形肌束，起自尾骨，向前圍繞肛管兩側而止于會陰體；深部在淺部之上外側，系環狀肌束，在圍繞內括約肌的週圍（圖2-98）。肛門內括約肌是不隨意肌，長約3cm，圍繞肛管的上2/3，系直腸環肌肥大增厚部分。有幫助排便，但無括約功能。肛提肌是隨意，在直腸週圍形成盤底的一層寬薄的肌肉，由恥骨直腸肌，恥骨尾骨肌和髂骨尾骨肌三部分組成。恥骨直腸肌部分與肛門外括約肌後部合並，共起肛管括約功能。直腸縱肌向下圍繞肛管上部，組成肛管直腸環。有感染時，可沿間隔蔓延，發生膿腫或瘺管。

圖2-98 會陰部肌肉

　　肛管直腸環　由外括約肌深淺兩部，縱形肌、內括約肌以及恥骨直腸肌所組成，起括約功能。肛門部手術時必須注意環的部位，若不慎切斷，可造成肛門失禁（圖2-99）。

圖2-99 肛管直腸環

　　肛管直腸週圍間隙　對臨床有重要意義，又稱外科解剖間隙。肛提肌上有骨盆直腸間隙，在腹膜返折以下，直腸兩側，左右各1個；直腸後間隙，在直腸和骶骨之間，也在肛提肌上方，可與兩側骨盆直腸間隙相通；肛提肌下為坐骨直腸間隙，在肛管兩側，左右各一個（圖2-100）。

圖2-100 直腸肛管的解剖

　　齒線的臨床意義　齒線是直腸和肛管的分界線，線的上、下表層組織、神經、血管，淋巴液回流等都截然不同。為局部的病理變化，症狀、診斷、治療提供了鑑別和處理的科學依據。①表層不同引起癌變不同，線上為直腸癌，多為腺癌。線下為肛管癌，多為鱗狀細胞癌，手術時前者應探查肝有無轉移，後者查腹股溝淋巴結轉移否；②齒線是粘膜皮膚的分界線，手術時應認真保護這一關系，若手術破壞，交界線下移，粘膜可翻出肛門外，分泌物污染衣褲，給患者造成痛苦；③神經分布不同，對疼痛反應不同，齒線上內痔冷凍、結扎，注射治療都不會疼痛，齒線下肛裂，感染，血栓外痔等，均可劇烈疼痛；④排便中作用，當糞便下行達齒線時，產生便意感。一旦遭到破壞，將影響排便感，容易使糞便積滯于直腸內。

　　二、檢查方法

　　（一）體位　根據病情選擇體位，常用：

　　1.膝胸位　病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開（圖2-101）適用矮小肥伴病人。

圖2-101 肛門直腸檢查體位

　　2.左側臥位　向左側臥，左腿伸直，右髖膝關節各屈曲90度，必要時可墊高臀部15～30度，適用于病重，年老體弱的病人。

　　3.截石位　仰臥屈起下肢並抬高外展，同時髖膝關節屈曲，適用肥胖病人。

　　4.蹲位　病人作大便姿勢，向下用力摒氣，適用于內痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。有些病變位置較高，此時肛指也可觸及。

　　（二）檢查步驟

　　1.肛門視診　用兩手拇指輕輕分開病人的臀部，觀察肛門及週圍有無脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。

　　2.直腸指診　又稱肛指檢查。檢查者右手戴上手套或右食指戴上指套，塗潤滑油，用右手食指前端放在肛門口，待病人適應後再輕輕插入肛門口，先試驗肛門括約肌的鬆緊度，然後對肛管直腸四週依次進行檢查，應注意腸壁週圍有無觸痛、腫塊、波動、狹窄等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時，觀察手套上有無血液、粘液。

　　3.肛鏡檢查　肛鏡塗潤滑油，緩慢插入肛門，抽出芯子，對好燈光，由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無病變，如瘺的內口、痔等。

　　上述三項檢查發現的病變，採用順時鐘定位法予以記錄。如檢查時取截石位，則肛門後正中6點，前方中點為12點，例如檢查時在肛門前方偏右見一痔團，應記錄“截石位11點或胸膝位5點”處有痔一個，見圖表示（圖2-102）。

圖2-102　肛門檢查後時鐘定位法（截石位）

　　三、肛管直腸手術前準備及手術後處理

　　（一）術前準備

　　1.若痔脫出未能復位而有水腫及感染者，應先臥床休息，局部用熱敷或熱水坐浴，或用潤滑劑將其推回，有助消腫，待水腫消退或感染控制後方可手術。

　　2.有嚴重貧血者，應先治療貧血。

　　3.術前1日改進飲食。

　　4.術前晚用肥皂水洗腸1次，手術日晨清潔洗腸。肛門手術不需浣腸。

　　（二）術後處理

　　1.術後初2日予以流食，以後改半流食。

　　2.術後注意創口有無出血，24小時內出血多為原發出血，與術中止血不完善有關，7-10天後出血為繼發出血，與縫線脫落有關，一旦發生，應及時處理。

　　3.痔切除術後，大多疼痛較重，適當止痛。

　　4.術後第3～4日起每晚服液體石臘，保持大便鬆軟，有利創面愈合，減少疼痛和出血。

　　5.首次便後開始換藥，每日可用溫熱水或高錳酸鉀（1:5000）溶液坐浴後換藥。

　　6.術後可能有排尿困難，可行針刺等鎮痛治療，無效時可導尿。

　　7.出院後10天左右，復查傷口愈合情況，肛指查肛門有無狹窄，必要時擴肛。

　　（三）術後常見並發症及其處理

　　1.疼痛　肛門手術後末梢神經受刺激，或術中操作粗暴造成組織水腫或傷口感染等，引起疼痛。因此，術後2天內可適當應用鎮痛劑和抗菌藥物，傷口水腫可溫水坐浴。

　　2.尿瀦留　多因術後疼痛反射引起尿道括約肌痙攣或肛門內填塞紗布過多，過緊有關。術後止痛，多飲水，解除恐懼情緒，一般能自行排尿。也可針刺治療，必要時導尿。

　　3.肛門水腫　多與手術操作不當，使肛管皮膚損傷、水腫。術後保持大便鬆軟，溫熱水坐浴，每日2～3次，每次10～15分鐘，外用消炎止痛軟膏。

　　4.出血　多與術中結扎不緊，線頭滑脫或止血不完善有關，也可由創面大，滲血多或硬化劑注射過深，量過多，造成過多組織壞死而出血，術後10天縫線脫落而繼發出血。術後24小時內出血，多數經局部止血，如紗布壓迫，上止血粉等，均可止血，少數需重新縫扎止血。若出現脈搏快，血壓下降者，應積極抗休克治療。

　　5.感染　多與術中局部消毒不嚴或注射污染的硬化劑于痔團粘膜下層所致。當傷口發生紅、腫、熱、痛時，應及時處理，縫合的傷口可作間繼折線，肛門部可理療或熱敷，坐浴，必要時抗菌治療，一旦膿腫形成，盡早切開引流。

　　6.肛門狹窄　多與切除外痔時皮膚切除過多或內痔注射的藥物過多、過深，使組織壞死多，形成疤痕攣縮造成狹窄。術後定期復查，如有狹窄，應用手指作擴肛治療，多半能有效，少數需整形手術。