第二節　貧血

（Anemia）

　　概　論

　　在一定容積的循環血液內紅細胞計數、血紅蛋白量以及紅細胞壓積均低于正常標準者稱為貧血。其中以血紅蛋白最為重要，成年男性低于120g/L（12.0g/dl），成年女性低于110g/L(11.0/dl)，一般可認為貧血。

　　貧血是臨床最常見的表現之一，然而它不是一種獨立疾病，可能是一種基礎的或有時是較復雜疾病的重要臨床表現，一旦發現貧血，必須查明其發生原因。

　　根據國內調查資料表明正常成人血液內紅細胞、血紅蛋白及紅細胞壓積的正常範圍如下：

表5－2－1 紅細胞、血紅蛋白及紅細胞壓積正常範圍

　　上述正常範圍存在著地區與個體間差別。例如高原的居民正常值較高。急性失血的早期，紅細胞與血漿同時成比例減少，因此血紅蛋白值相對正常，出血停止數小時後，血漿容量增加，血液被稀釋，血紅蛋白才下降。肺氣腫患者紅細胞增多。高血容量時，總血容量增加，主要是由于血漿容量增加，血紅蛋白濃度相對減低，紅細胞的絕對量並未改變。因此在臨床工種中確定有無貧血，降了上述數字外，還應結合患者的具體情況綜合考慮。

　　根據血紅蛋白降低程度的不同，臨床上將貧血分為下列4級。

表5－2－2 貧血的臨床分級

　　貧血的病理生理

　　紅細胞的主要功能是輸送氧氣，正常血液一克血紅蛋白能攜帶1.34ml氧，貧血的病理生理基礎是血液攜氧能力減低，組織缺氧。機體對缺氧進行代償和適應機制如下：

　　一、心髒搏出量增加　

　　貧血患者因紅細胞減少，血液粘度減低和和選擇性的週圍血管擴張，週圍血管阻力減低，心率加速，循環速度加快，為防止對機體供氧量減少，心髒排血量增加。

　　二、增加組織的灌注　

　　貧血時血液供應重新分配，供血減少區域為皮膚組織和腎髒，故皮膚蒼白，對缺氧敏感的心肌、腦和肌肉供血量增加。

　　三、肺的代償機能　

　　貧血時呼吸加快、加深、呼吸增強，但這並不能得到更多的氧，這可能是對組織缺氧的一種反應。

　　四、紅細胞生成亢進

　　貧血患者除再生障礙性貧血外，幾乎都有紅細胞生成亢進，且紅細胞生成素的產生也增加，一般紅細胞生成素的釋放與紅細胞數量和血紅蛋白濃度成反比。

　　五、氧解離曲線右移　

　　在緩慢發生的貧血、紅細胞內2、3二磷酸甘油酸（2、3－DPG）的合成增加，2、3－DPG有與脫氧血紅蛋白結合的能力，使血紅蛋白與氧的親和力減低，促進HbO2解離曲線右移，使組織在氧分壓降低的情況下能攝取更多的氧。

　　六、Bohr效應　

　　貧血時缺氧引起肌肉和其它組織無氧糖酵解，致乳酸產生堆積，因組織酸中毒，血紅蛋白與氧的親和力減低，氧的釋放增多，結果使組織供氧改善。

　　貧血分類

　　貧血可以根據紅細胞的形態特點或發生的原因和發病機理加以分類。

　　根據紅細胞形態特點分類，主要是根據患者的紅細胞平均體積（MCV）及紅細胞血紅蛋白平均濃度（MCHC）。貧血可分為三類：

　　一、大細胞性貧血　

　　紅細胞MCV＞95fI。此類貧血大多為正常色素型，如葉酸或維生素B12缺乏引起的巨幼細胞性貧血和貧血伴網織紅細胞大量增多時。

　　二、正細胞正色素性貧血

　　紅細胞MCV＝80～95fI，MCHC＝0.32～0.36(32～36%)。屬此類貧血者有再生障礙性貧血，多數溶血性貧血、急性失血後貧血及慢性系統性疾病（慢性炎症、感染、尿毒症、肝病、結締組織病、惡性腫瘤、內分泌病等）伴發的貧血等。

　　三、小細胞低色素性貧血

　　紅細胞MCV＜80fI，MCHC＜0.31(31%)。屬于此類貧血者有缺鐵性貧血、海洋性貧血、鐵粒幼細胞性貧血等。

　　採用形態分類法，除計算紅細胞指數外，尚應強調血片的觀察，因為紅細胞形態的改變在血片中最為分明，正細胞性貧血並不意味著所有紅細胞都是正常大小，並且紅細胞大小不勻可能很明顯，但其平均體積在正常範圍內。大細胞性貧血中也可有不少小細胞出現。此外，形態改變的異形細胞也只有在血片中能觀察到。

　　根據病因和發病機理的分類，貧血可分類如表5－2－3。

　　以上兩種貧血分類法各有局限性。形態分類法對缺鐵性貧血和葉酸缺乏或維生素B12缺乏的巨幼細胞性貧血的診斷能提供重要線索，但對正細胞型貧血提不出確切診斷的線索。病因分類法的優點是對貧血發生的機理有所說明。但是某些貧血的發生機理比較復雜，不能用一種原因闡明發生貧血的全部機理。

表5－2－3 貧血的病因分類

　　臨床表現

　　貧血症狀的有無或輕重，取決于貧血的程度、貧血發生的速度、循環血量有無改變、病人的年齡以及心血管系統的代償能力等。貧血發生緩慢，機體能逐漸適應，即使貧血較重，尚可維持生理功能；反之，如短期內發生貧血，即使貧血程度不重，也可出現明顯症狀。年老體弱或心、肺功能減退者，症狀較明顯。

　　貧血的一般症狀，體征如下：

　　一、軟弱無力

　　疲乏、困倦，是因肌肉缺氧所致。為最常見和最早出現的症狀。

　　二、皮膚、粘膜蒼白

　　皮膚、粘膜、結膜以及皮膚毛細血管的分布和舒縮狀態等因素的影響。一般認為瞼結合膜、手掌大小魚際及甲床的顏色比較可靠。

　　三、心血管系統　

　　心悸為最突出的症狀之一，有心動過速，在心尖或肺動脈瓣區可聽到柔和的收縮期雜音，稱為貧血性雜音（hemic murmur），嚴重貧血可聽到舒張期雜音。嚴重貧血或原有冠心病，可引起心絞痛、心髒擴大、心力衰竭。

　　四、呼吸系統　

　　氣急或呼吸困難，大都是由于呼吸中樞低氧或高碳酸血症所致。

　　五、中樞神經系統

　　頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、注意力不集中、嗜睡等均為常見症狀。暈厥甚至神志模糊可出現于貧血嚴重或發生急驟者，特別是老年患者。

　　六、消化系統　

　　食欲減退、腹部脹氣、惡心、便秘等為最多見的症狀。

　　七、生殖系統　

　　婦女患者中常有月經失調，如閉經或月經過多。在男女兩性中性欲減退均多見。

　　八、泌尿系統

　　貧血嚴重者可有輕度蛋白尿及尿濃縮功能減低。

　　九、其它

　　貧血嚴重時由于體表循環不良而致皮膚散熱能力減退，可有低熱。

　　診斷

　　貧血本身，僅用血紅蛋白測定即可確診，但查明貧血的原因，既十分重要也不容易，切忌將貧血當作病因或視為一獨立的疾病。在診斷過程中注意以下幾方面：

　　一、病史　

　　詳細詢問有無疲乏、肌肉無力、頭痛、眩暈、暈厥、心悸、呼吸困難；有無出血史、嘔血、黑便、深咖啡色尿；在婦女中有無月經過多，妊娠、生育（或流產）和哺乳情況；有無營養缺乏或偏食情況；工種和生活環境中有無與化學毒物或放射物質接觸；起病前有無服用能引起貧血的藥物；有無提示有慢性炎症、感染、腎病、肝病、惡性腫瘤、膠原性疾病、內分泌功能紊亂等疾病的症狀；家族中有無地中海貧血、先天性球形紅細胞增多症等遺傳性疾病患者。

　　二、體格檢查　

　　除全面檢查外，須注意有無皮膚蒼白，結膜蒼白，黃疸，淋巴結、肝、脾腫大、骨骼壓痛，心髒的異常等。反甲和舌炎出現于嚴重的缺鐵性貧血；舌乳頭萎縮和脊髓後索及側索體征出現于維生素B12缺乏；骨骼畸形，出現于溶血性貧血。

　　三、實驗室檢查

　　除紅細胞、血紅蛋白、紅細胞比積外，最基本的血液學檢查應包括：

　　（一）網積紅細胞計數，校正網織紅細胞計數＝患者的紅細胞壓積／0.45/L×網織紅細胞（％）。

　　（二）MCV及MCHC 的測定。

　　（三）外週血塗片，觀察紅細胞有無異形紅細胞，如球形紅細胞、靶形紅細胞、裂殖細胞，有無紅細胞大小不均，低色素和多染性紅細胞，嗜鹼性點彩、卡伯特氏球、豪一週氏小體等。白細胞和血小板數量和形態學方面的改變，有無異常細胞。

　　（四）骨髓穿刺作骨髓塗片檢查，對診斷不可缺乏，必要時應作骨髓活檢。骨髓檢查必須包括染色，以確診或排除缺鐵性貧血和鐵粒幼細胞性貧血。在形態學分類的基礎上，有目的地選擇某些特殊檢查，例如各種溶血性疾病的試驗，以確定診斷。

　　四、其它檢查

　　尿常規、大便隱血及寄生蟲卵、血液尿素氮、血肌酐以及肺部X線檢查等均不容忽視。

　　治療

　　一、病因治療

　　治療貧血的原則著重採取適當措施以消除病因。很多時候，原發病比貧血本身的危害嚴重得多（例如胃腸道癌腫），其治療也比貧血更為重要。在病因診斷未明確時，不應亂投藥物使情況復雜，增加診斷上的困難。

　　二、藥物治療　

　　切忌濫用補血藥，必須嚴格掌握各種藥物的適應症。例如維生素B12及葉酸適用于治療巨幼細胞性貧血；鐵劑僅用于缺鐵性貧血，不能用于非缺鐵性貧血，因會引起鐵負荷過重，影響重要器官（如心、肝、胰等）的功能；維生素B6用于鐵粒幼細胞性貧血；皮質類固醇用于治療自身免疫溶血性貧血；睪丸酮用于再生障礙性貧血等。

　　三、輸血　

　　輸血主要的優點是能迅速減輕或糾正貧血。急性大量失血時，輸血對恢復正常血量和成分極為重要。任何嚴重貧血對藥物或其他措施預計不可能有良好效應或一時不易見效者，為了迅速減輕缺氧症狀亦常需要輸血，但輸血並非絕對完全無害。輸血過多有抑制骨髓造血功能的作用。輸血有時可引起嚴重甚至致命的反應。多次輸血增加傳染病毒性肝炎的機會和獲得鐵負荷過重的危險。因此必須正確掌握輸血的適應症，如需大量輸血，為了減輕心血管系統的負荷過和減少輸血反應，可輸注濃縮紅細胞。

　　四、脾切除　

　　脾髒是破壞血細胞的重要器官，與抗體的產生也有關。少數幾種貧血在脾切除後，紅細胞的生存時間延長，貧血能迅速得到糾正，療效且能鞏固（例如遺傳性球形細胞增多症、脾機能亢進引起的貧血）。有些貧血脾切除後可以減輕，但也可以不明顯，故首先應有足夠證據表示脾髒破壞更多的紅細胞，否則不應輕率地進行手術。

　　五、骨髓移植　

　　骨髓移植是近年來一種新的醫療技術，目前仍在研究試用階段，主要用于急性再生障礙性貧血之早期未經輸血或極少輸過血的病人，如果移植成功，可能獲得治愈。

缺鐵性貧血（Iron Drficiency Anemia）

　　缺鐵性貧血是指體內可用來制造血紅蛋白的貯存鐵已被用盡，紅細胞生成障礙所致的貧血，特點是骨髓、肝、脾及其他組織中缺乏可染色鐵，血清鐵蛋白濃度降低，血清鐵濃度和血清轉鐵蛋白飽和度亦均降低。表現為小細胞低色素性貧血。

　　發病情況

　　缺鐵性貧血是最多見的一種貧血，廣泛地存在于世界各地，據世界衛生組織（WHO）調查報告，全世界約有10─30％的人群有不同程度的缺鐵。男性發病率約10％，女性大于20％。亞洲發病率高于歐洲。在生育年齡的婦女（特別是孕婦）和嬰幼兒中，這種貧血的發病數很高。在鉤蟲病流行地區如桑、棕、麻種植地區，缺鐵性貧血不但多見、貧血的程度也較重，但近年隨著醫藥衛生條件的改善，農村經濟情況的好轉，缺鐵性貧血在我國的發病情況和嚴重程度將有明顯好轉。

　　鐵的代謝

　　鐵是制造血紅蛋白的原料，正常成人體內含鐵量為3－5克，隨年齡、性別、體重等而略有差異。其中65％為血紅蛋白鐵，30％以鐵蛋白或含鐵血黃素的形式貯存于肝、脾、骨髓等單核巨噬細胞系統中，隨時供應血紅蛋白的合成，其餘5％為組織鐵，存在于肌紅蛋白、細胞色素和細胞內多種酶中。在血漿中與轉鐵蛋白結合的鐵僅佔0.12％左右，正常情況下這些不同形式的鐵保持著相對穩定的數值。

　　在正常情況下人體的鐵源來自食物。多數食物（除脂肪、油類）中都含有少量鐵。含鐵量較豐富的食物有海帶、發菜、紫菜、木耳、香菇、動物肝、肉類、血、豆類等。谷類和大多數水果、蔬菜中含鐵量較低，乳含鐵量極低。

　　動物食物中的鐵約10－25％能被吸收，而植物中的鐵能被吸收者僅約1％。動物食物中肌紅蛋白或血紅蛋白中的血紅素可以完整的分子直接被腸道吸收，但大多數其他形式的的含鐵物質，例如植物中的鐵、必須先在胃及十二指腸內轉變成遊離的二價鐵後方能被吸收。遊離鹽酸對鐵的吸收並非必要，但酸性的胃液能防止鐵離子變成不溶于水的鐵復合物。維生素C和許多還原劑能使高鐵還原成亞鐵，遊離的亞鐵比高鐵易被吸收。十二指腸及小腸上部對鐵的吸收率最高。鐵離子與腸粘膜細胞內的去鐵蛋白結合而被吸收。小腸對鐵的吸收速度有調節能力。當體內鐵的貯存消失時，紅細胞生成加速時以及某些病理狀態如血色病、肝硬化等，鐵的吸收量增多；反之，當體內鐵的貯存過多時（血色病例外），紅細胞生成減少時，或有感染、全身營養狀態不良以及胃酸缺乏等情況時，鐵的吸收減少。但當腸腔內鐵的濃度很高，如口服鐵鹽時，小腸會失去鐵的調節能力，結果大量鐵可通過彌散進入腸粘膜細胞。因此，誤服大劑量無機鐵鹽可以引起急性鐵中毒。

圖5－2－1 體內鐵代謝的主要途徑

　　在腸粘膜細胞內的鐵與血漿轉鐵蛋白（一種β1球蛋白）結合後在血漿中被輸送至各組織，主要是骨髓內的幼紅細胞。能與血漿鐵相結合的β1球蛋白總量為總結合力。正常情況下轉鐵蛋白僅約1/3與鐵結合（即1／3飽和），稱為血漿鐵或血清鐵；其餘2/3的運鐵蛋白尚未與鐵結合但有潛在的結合力者，稱為未飽和的鐵結合力。至于血清鐵飽和度是指總鐵結合力中血清鐵所佔百分比（見表5－2－4）。

表5－2－4 各項鐵測定的正常值

　　注 未飽和鐵結合力＝總鐵結合力－血清鐵

　　血清鐵飽和度（血清轉鐵蛋白飽和度）=(血清鐵含量)／(總鐵結合力)×100(%)

　　在正常情況下，鐵的吸收和排洩保持平衡狀態。鐵的喪失量極微，在正常成年男子每日一般不超過1mg，在有月經婦女中，平均每月約2mg，平時喪失或排洩的途徑主要是通過腸粘膜和皮膚脫落的細胞。婦主主要通過月經、妊娠和哺乳而喪失較多的鐵。據估計一次正常月經時所喪失的鐵平均約為17mg ，一次正常妊娠失鐵約700mg，平均每日喪失鐵2.5mg ，哺乳期每日經乳汁丟失鐵0.5～1mg。在病理情況下，失血是喪失鐵的主要原因。當發生血管內溶血時，大量鐵也可以含鐵血黃素或遊離血紅蛋白的形式自尿排出體外（見圖5－2－1）。

　　病因及發病機理

　　缺鐵性貧血可發生于下列幾種情況；

　　一、鐵的需要量增加而攝入不足　

　　在生長快速的嬰幼兒、兒童、月經過多、妊娠期或哺乳期的婦女，鐵的需要量增多，如果飲食中缺少則易致鐵性貧血。無論人乳、年乳或羊乳，鐵的含量均很低（0.1mg%）。谷類食物如米、面、乳兒糕等含鐵量也很低。且所含磷酸及肌醇醇六磷酸能與鐵形成復合物，使鐵不易被吸收。故八個月以上的嬰兒如果仍以乳類或谷類食物為主要營養，常發生缺鐵性貧血。青春期的女青年因月經來潮，易出現潛在缺鐵。月經過多，多次妊娠和哺乳促使大量婦女出現缺鐵性貧血。

　　二、鐵的吸收不良

　　因鐵的吸收障礙而發生缺鐵性貧血者比較少見。但胃次全切除術後由于食物迅速進入空腸，故食物中的鐵沒有經十二指腸被吸收，可發生缺鐵性貧血。各種不同原因引起的長期嚴重腹瀉和真性胃酸缺乏也可以引起缺鐵性貧血。

　　三、失血　

　　失血，尤其是慢性失血，是缺鐵性貧血最多見、最重要的原因。消化道出血如潰瘍病、癌、鉤蟲病、食道靜脈曲張出血、痔出血、服用水楊酸鹽後發生胃竇炎以及其他可引起慢性出血的疾病，婦女月經過多和溶血性貧血伴含鐵血黃素尿或血紅蛋白尿等均可引起缺鐵性貧血。

　　缺鐵性貧血的發生是一個較長時間內逐漸形成的。鐵耗竭期，貯存鐵耗盡，血清鐵蛋白減低，此時並無貧血，若缺鐵進一步加重。貯存鐵耗盡，血清鐵蛋白和血清鐵下降，總鐵結合力增高，轉鐵蛋白飽和度下降，鐵粒幼細胞缺乏，遊離紅細胞原卟啉增加（也見于慢性病貧血、鉛中毒、紅細胞生成原卟啉症、鐵粒幼細胞性貧血和紅細胞生成明顯增加的狀態如鐮狀細胞性貧血），輕度小紅細胞，稱為缺鐵紅細胞生成期，缺鐵再進一步發展，遊離紅細胞原卟啉更高，呈小細胞低色素性貧血，稱為晚期缺鐵性貧血。（圖5－2－2）。

圖 5－2─2 缺鐵的發展階段

　　早期缺鐵常不伴有血液學的異常；在這個階段，血清鐵濃度偶爾低于正常，而鐵貯存顯著缺乏。當缺鐵進一步發展，貧血比紅細胞形態改變先出現，盡管有一些細胞可比正常細胞小，比正常細胞蒼白。血清鐵濃度常減低，但也可正常。晚期缺鐵階段呈典型的小細胞、低色素、血清鐵減低的貧血。

　　缺鐵時，首先含鐵血黃素和鐵蛋白在骨髓和其他貯存處消失。許多其他重要的鐵蛋白活性減低，如細胞色素C、細胞色素氧化酶、琥珀酸脫氫酶、烏頭酸酶、黃嘌呤氧化酶、肌紅蛋白等，因此在缺鐵時，許多組織細胞代謝和機能發生紊亂。胃粘膜分泌鹽酸常減少。43％缺鐵患者空腹組織胺試驗顯示胃酸缺乏。尚不知胃酸缺乏是鐵吸收不良的原因，還是缺鐵是萎縮性胃炎和胃酸缺乏的原因。神經系統機能障礙，缺鐵的患者單胺氧化酶活性減低，可導致神經和智力發育損害。

　　組織學發現，上消化道迅速增殖的細胞對缺鐵特別敏感，舌、食管、胃和小腸粘膜萎縮。頰粘膜變薄和上皮角化。咽喉粘膜萎縮，可在環狀軟骨後區域形成蹼，因此產生缺鐵性吞咽困難（Sideropenie dysphagia），即Plummer-vinson綜合征（或Paterson-kelly綜合征）。

　　臨床表現

　　本病臨床表現有①原發病的臨床表現；②貧血本身引起的症狀；③由于含鐵酶活力降低致使組織與器官內呼吸障礙而引起的症狀。對前二者不再贅述。

　　一、上皮組織損害引起的症狀　

　　細胞內含鐵酶減少，是上皮變化的主要原因。

　　（一）口角炎與舌炎　約10－70％患者有口角炎、舌面光滑與舌乳頭萎縮，尤其老年人明顯。

　　（二）食道蹼　環狀軟骨後的食道蹼，是由于食道上皮受炎細胞浸潤及退行性變和角化所引起，于吞噬時出現硬塞感（Plummer-vinson綜合征）。在我國比較少見。

　　（三）萎縮性胃炎與胃酸缺乏

　　（四）皮膚與指甲變化　皮膚幹燥、角化和萎縮、毛發易折與脫落；指甲不光整、扁平甲，反甲和灰甲。

　　二、神經系統方面症狀　

　　約15－30％患者表現神經痛（以頭痛為主），感覺異常，嚴重者可有顱內壓增高和視乳頭水腫。5－50％患者有精神、行為方面的異常，例如注意力不集中，易激動、精神遲滯和異食癖。原因是缺鐵不僅影響腦組織的氧化代謝與神經傳導，也能導致與行為有關的線粒體單胺酸氧化酶的活性降低。

　　三、脾腫大　

　　其原因與紅細胞壽命縮短有關。

　　實驗室檢查

　　一、血象　

　　早期或輕度缺鐵可以沒有貧血或僅極輕度貧血。晚期或嚴重缺鐵有典型的小細胞低色素型貧血。紅細胞壓積和血紅蛋白濃度降低的程度通過紅細胞計數減少的程度。還可見很少的靶形、橢圓形或其他不規則形態的紅細胞。網織紅細胞計數大多正常，白細胞計數正常或輕度減低。血小板計數高低不一。

　　二、骨髓象　

　　骨髓增生活躍，粒紅比例降低，紅細胞系統增生明顯活躍。中幼紅細胞比例增多，體積比一般的中幼紅細胞略小，邊緣不整齊，胞漿少，染色偏蘭，核固縮似晚幼紅細胞，表明胞漿發育落後于核，粒系細胞和巨核細胞數量和形態均正常。

　　三、骨髓鐵染色　

　　用普魯土蘭染色可見骨髓含鐵血黃素陰性（正常為+～++），鐵粒幼細胞陰性或減少（正常為20～90%）。

　　四、血清鐵蛋白　

　　鐵蛋白是體內儲存鐵的一種形式，血清鐵蛋白也可以起到運鐵的作用，通常1ug/L代表體內有儲存鐵8mg，故血清鐵蛋白的測定是估計骨髓鐵貯存狀態的一種敏感的方法，血清鐵蛋白正常值為100±60ng/ml），缺鐵性貧血時小于15ug/L（15ng/ml）。

　　五、血清鐵　

　　缺鐵性貧血時血清鐵常低于10.74umol/L(60ug/100ml)，總鐵結合力增高，高于64.44umol/L(360ug/100ml)，血清鐵飽和度減少，低于15％（圖5─2－3）。

圖5－2－3 各種情況的血清鐵和鐵結合力

　　六、紅細胞遊離原卟啉（FEP）　

　　正常為0.29～0.65umol/L(16～36ug/dl)，缺鐵貧血時增高。此外，其它血紅素合成障礙的疾病，如鉛中毒和鐵粒幼細胞性貧血時，FEP亦增加，故FEP可做為初篩試驗。

　　診斷及鑑別診斷

　　根據病史、症狀、小細胞低色素性貧血、骨髓紅系統增生、細胞外鐵消失、細胞內鐵減少或消失、血清鐵蛋白減少、血清鐵降低、總鐵結合力增高、鐵飽和度下降等。缺鐵性貧血診斷不難。但確診後必須查明缺鐵原因，並需與下列疾病鑑別：

　　一、慢性感染所致的貧血　

　　一般為正細胞正色性貧血，但亦可為輕度低色性。血清鐵也是低的，但血清總鐵結合力不增高反而降低，由于鐵的利用不良，鐵粒幼細胞亦可明顯減少（但不完全消失），但由于貯存鐵增多，骨髓含鐵血黃素顆粒明顯增多，一般可查出明確的感染灶，如呼吸道、泌尿道感染、骨髓炎、盆腔炎、結核病、真菌感染等。

　　二、海洋性貧血　

　　是由于構成血紅蛋白的珠蛋白肽鏈合成減少所致，有家族史，為不同程度的小細胞低色素性貧血，血片中見較多靶形細胞，血清鐵、骨髓含鐵血黃素和鐵粒幼細胞都明顯增多，血紅蛋白電泳異常。

　　三、鐵粒幼細胞性貧血　

　　是由于幼紅細胞線粒體內酶的缺乏，鐵利用不良，不能合成血紅素，因而有血紅蛋白合成障礙，所以也有低色素性貧血，但血清鐵增加，總鐵結合力降低，骨髓內含鐵血黃素和鐵粒幼細胞都明顯增多，並出現特殊的環形鐵粒幼細胞，有診斷意義。

　　治療

　　治療缺鐵性貧血的原則是：①病因治療盡可能除去引起缺鐵和貧血的原因；②補充足夠量的鐵以供機體合成血紅蛋白，補充體內鐵的貯存量至正常水平。

　　一、病因治療　

　　病因治療對糾正貧血的效果，速度及防止其復發均有重要意義，因此必須重視，否則，貧血的治療可能完全無效或療效不明顯，另一方面則可能忽略嚴重的原發病，例如早期癌腫等，將延誤治療時機。

　　二、鐵劑治療　

　　有口服及注射兩類鐵劑

　　（一）口服鐵劑　最常用的制劑為硫酸亞鐵，成人劑量為每日三次，每次0.2～0.3g(每0.1gFeSO4?7H2O含鐵20mg)。富馬酸鐵（富血酸）0.2/片（元素鐵66毫克）每次1－2片，每日三次，進餐時或飯後服,可以減少胃腸道刺激，如仍有不適，可先將劑量減半，至不發生反應時逐漸增加劑量。服藥時忌茶，以免鐵被鞣酸沉澱而不能被吸收。

　　如果患者的骨髓造血功能是正常的，同時如果原有的嚴重出血已經停止，上述治療對一般病人的療效迅速而明顯。治療有效的最早表現是病人自覺症狀有所好轉。開始治療後短時期內網織紅細胞計數明顯升高，常于5－10天間達到高峰，平均6－8％，範圍2－16％，二週以後又降至正常範圍內，血紅蛋白常于治療開始二週後才逐漸上升。同時食欲進步，體質增強，面色好轉，各種症狀、體征逐漸減輕以至消失，血象完全恢復正常常需要二個月時間。但即使血紅蛋白已完全正常，小劑量鐵劑治療仍繼續3－6個月，以補足體內應有的鐵貯存量。

　　維生素C雖能促進食物中鐵的吸收，但用鐵鹽治療時並非必要。鹽酸能促進高鐵的吸收，但並不促進低鐵的吸收，故口服硫酸亞鐵時沒有必要同時服用稀鹽酸，除非病人有缺乏酸的胃腸道症狀。有報道維生素B6能提高骨髓對鐵的利用，用量為1.5mg/kg/日，分三次口服。

　　如果口服鐵鹽不能使貧血減輕，須考慮下列可能：①病人未按醫囑服藥；②所患貧血可能不是缺鐵性的、考慮診斷有誤；③出血未得到糾正，失血量超過了新生成的量；④同時還有炎症，感染、惡性腫瘤等疾病幹擾了骨髓對鐵的利用；⑤有腹瀉或腸蠕動過速，影響了鐵的吸收；⑥所用藥片陳舊，以至在胃腸道內不能很好溶解及吸收。

　　（二）注射鐵劑　一般盡量用口服藥治療，僅在下列情況下才應用注射鐵劑：①腸道對鐵的吸收不良，例如胃切除或胃腸吻合術後、慢性腹瀉、脂肪痢等；②胃腸道疾病可由于口服鐵劑後症狀加重，例如消化性潰瘍，潰瘍性結腸炎、節段性結腸炎、胃切除後胃腸功能紊亂及妊娠時持續嘔吐等；③口服鐵劑雖經減量而仍有嚴重胃腸道反應。

　　常用的鐵注射劑有右旋糖酐鐵及山梨醇枸櫞酸鐵。這兩種制劑各含鐵50mg/ml。給鐵的總劑量應準確計算，不應超量，以免引起急性鐵中毒。計算方法：每提高血紅蛋白10g/L(1g/dl)，需用右旋糖酐鐵或山梨醇枸櫞酸鐵300mg，如果擬達到血紅蛋白150g/L(15g/dl)及補充貯存鐵500mg計算，鐵的總劑量（mg）＝300×（15－病人的血紅蛋白g/dl）＋500。首次給藥量為50mg，如無不良反應，第二日可增至100mg，如仍無不良反應，以後每日100mg，直至總劑量給完。給藥途徑是深部位肌肉注射。右旋醣酐鐵還可稀釋後作靜脈滴注，但易發生過敏反應，不宜推廣。

　　約有5％的病人注射鐵劑後可發生局部疼痛，頭痛、發熱、蕁麻疹等。右旋糖酐鐵靜脈注射後反應多而嚴重。

　　（三）輔助治療　加強營養，增加含鐵豐富的食品。血紅蛋白低于50g/L(5g/dl)時可輸血或紅細胞懸液；若有心功能不全時，宜多次少量輸血，且速度要慢，以防引起不良後果。

　　預防

　　缺鐵性貧血大多是可以預防的，在易發生這類貧血的人群中應重視開展衛生宣教和採取預防措施，例如：①改進嬰兒的哺乳方法，及時增加適當的輔助食品；②積極貫徹計劃生育、防止生育過多過密；③在妊娠後期和哺乳期間可每日口服硫酸亞鐵0.2或0.3g；④在鉤蟲病流行地區進行大規模的寄生蟲病防治工作；⑤及時處理慢性出血灶。

再生障礙性貧血（Aplastic Anemia）

　　再生障礙性貧血（簡稱再障）是一種多能幹細胞疾病，其特征為造血細胞缺乏，骨髓造血組織被脂肪組織替換，外週血液中全血細胞減少，臨床上常出現較重的貧血，感染和出血。

　　再障是一種比較常見的造血系統疾患，國內目前雖缺乏全面調查，但據近年河南平頂山市和黑龍江牡丹江地區的普查結果，其發病率在人口中分別為1.87/10萬及2.1/10萬。患者以青壯年佔絕大多數，男性多于女性。

　　病因

　　約半數以上病例因找不到明顯的病因，稱為原發性再障。部分病例顯然由于化學、物理或生物因素對骨髓的毒性作用所引起，稱為繼發性再障。最常見的原因是藥用工業或生活中接觸到化學物質的中毒或過敏，其次是各種形式的電離輻射，較少見的病毒感染和免疫反應等（表5－2－5）。

表5-2-5 再障的病因分類

　　引起繼發性再障的原因如下：

　　一、藥物及化學物質　

　　這種物質根據其作用可分成兩大類：一類與毒物的劑量有關，只要所接觸的劑量較大，任何人均能發生骨髓再生障礙，如氮芥、環磷酰胺、6－巰嘌呤、馬利蘭等抗腫瘤藥物；另一類是在接觸到治療劑量（藥物）或一般劑量時偶爾可在某些人中引起再障，如氯（合）霉素、保泰樺、磺胺類等藥物。其中特別值得提出氯（合）霉素是藥物引起再障中最多見的病因，這與這種藥物的濫用有關。這種藥物是一種氮苯衍生物，在多數情況下，骨髓抑制的程度與藥物劑量有關，能引起短期可逆性的骨髓抑制。其作用是因骨髓細胞內線粒體的蛋白合成受到了抑制，停用藥物後，骨髓抑制常可恢復，在很少數情況下（發生率約為1/2～4萬→1/20萬），骨髓抑制與藥物劑量無關，似乎是一種對藥物的特異性反應（可能有一種先天酶的缺陷導致核酸合成上缺陷，也可能是一種過敏反應），即使與藥物已停止接觸，嚴重的骨髓抑制仍長期持續存在，保泰鬆也能引起再障，與藥物劑量亦無關，其發生機會僅次于氯霉素。

　　苯是工業用化學物品中用途最廣，也是最重要的骨髓抑制毒物。它引起再障似與劑量無關，可能是一種特異性反應，不過長期與苯每天接觸比一次大劑量接觸的危險性更大。偶爾可以與苯已停止接觸後數月甚至數年才出現骨髓抑制現象。

　　二、電離輻射　

　　各種電離輻射如X線、放射性同位素等除了損傷造血幹細胞還可損傷造血微環境，影響幹細胞的增殖和分化。損傷程度與接觸核輻射劑量有關。

　　三、感染　

　　再障可以發生于病毒性肝炎之後，甲、乙二型肝炎均可致病。約10－20％年輕患者在全血細胞減少6週以前有肝炎史。這種病例往往比較嚴重。通常認為有關的病毒既能影響肝髒，又能影響骨髓，所謂原發性再障病例中不少在起病前曾有病毒性呼吸道感染。

　　四、其它　

　　再障可發生于妊娠時，分娩後貧血減輕或緩解。近年發現有少數再障病人的紅細胞對補體敏感，也有少數陣發睡眠性血紅蛋白尿病例最後逐漸演變成典型的再障。

　　發病機理

　　骨髓產生血細胞取決于有足夠數量機能正常的幹細胞，幹細胞必須能反復自我增殖更新以保持其恆定數量，同時又能向粒、紅、巨核細胞各系統分化，從而不斷形成大量成熟血細胞。

　　幹細胞缺乏或機能缺陷是再障的原因。如嚴重再障患者的骨髓造血幹細胞培養顯示，定向祖細胞減少，提示多能幹細胞減少或機能障礙。許多再生障礙性貧血患者骨髓移植成功。提示骨髓的缺陷能夠通過植入正常骨髓幹細胞而矯正，因此，幹細胞缺乏或缺陷是這種貧血最常見的原因。

　　多能幹細胞在特定的微環境條件下增殖更新。再生障礙性貧血也可能由于骨髓造血微環境缺陷造成。實驗表明骨髓基質或微環境在血細胞增殖和成熟中的重要性。如除非從正常骨髓獲得貼壁細胞層，否則在長期培養中幹細胞將不生長。骨髓移植成功亦不排除微環境異常，因微環境的幹細胞是可移植的，骨髓微環境缺陷導至幹細胞機能不足引起全血細胞減少，此型居少數。

　　骨髓基質細胞能夠產生造血生長因子，如GM－CSF等，它把這些造血生長因子供給祖細胞，但再障時調節造血的因子，如血和尿中的集落刺激因子、促紅細胞生成素增加，故再障的發生可能並非由于這些因子的減少。

　　再障也可能是細胞或體液免疫對造血細胞抑制的結果。近年來注意力集中于造血細胞的免疫抑制。如用抗淋巴細胞血清治療再障獲得成功，在同卵雙胎移植中常常需要免疫抑制治療，只有50％同卵雙胎再障患者骨髓移植獲得成功，其餘50％只有免疫抑制進行預處理才能成功。已證明抑制性T淋巴細胞可抑制幹細胞的生長和分化。再障也可能是由抗幹細胞抗體或抗造血前體細胞抗體所致。

　　再生障礙性貧血發病機理假說，有人將多能幹細胞，造血微環境和免疫反應之間的關系，比喻為“種子”（seed）、“土壤”（soil）和“蟲子”（worm）之間的關系，可能還要加“肥料”（Fertilizer），這幾種成份中，可能任一成分缺陷都會導致再障的發生。

　　臨床表現

　　主要的臨床表現為進行性貧血，出血及感染，其輕重與血細胞減少的程度及發展的速度有關。疲乏、軟弱無力、皮膚粘膜蒼白等貧血症狀，皮膚、粘膜瘀點及瘀斑、齒齦出血、鼻衄、女性患者有月經過多、還有口腔、肛門週圍、皮膚和上呼吸等感染症狀。一般無淋巴結和脾髒腫大，反復感染及長期多次輸血亦可使脾髒輕度腫大。

　　我國學者將再障分為兩型：

　　一、急性型　

　　多數起病急遽，症狀輕重，早期突出的症狀是感染和出血。高熱、畏寒、出汗、口腔或咽部潰瘍、皮膚感染、肺炎均較多見，重者可因敗血症而死亡，皮膚瘀點、瘀斑、鼻衄、齒齦出血、消化道出血、女性月經過多等出血症狀較多見。眼底可出現小出血點、出血斑或火燄狀出血。顱內出血亦不少見，可致死亡。總之出血部位既多，程度上亦較嚴重。貧血在病之早期較輕，但進行較速，可有輕度浮腫。肝脾不腫大，這類病例病情險惡、病程短促，一般常用治療方法的效果不佳。患者大多于起病後幾月至一年內死亡。

　　二、慢性型　

　　大多起病徐緩，主要的表現常常是倦怠無力、勞累後氣促、心悸、頭暈、面色蒼白。如有出血亦較輕微，內髒出血較少見。感染、發熱一般較輕微，出現較晚，治療後較易控制。肝、脾淋巴結均不腫大，但晚期病例偶有脾髒輕度腫大，病程較長，患者可以生存多年，病情逐漸好轉甚至接近痊愈。部分患者轉變為急性型。

　　實驗室檢查

　　一、血象　

　　全血細胞減少為最主要的特點，但紅細胞、粒細胞和血小板的減少程度不等。且不一定同時出現，貧血屬正細胞正色性，網織紅細胞百分數大多低于正常，慢性病例有時可以輕度增高，但計算其絕對數則明顯減低（正常為25－100×109／l .2.5～1010萬／ul）。白細胞計數大多減少，中性粒細胞減少，其顆粒可以減少但其堿性磷酸酶的陽性率和積分均增高。淋巴細胞的百分數增高，但絕對數在重病例也是減少的，單核細胞也減少。血小板計數減少，故有出血時間延長、血塊退縮不良，束臂試驗陽性。

　　二、骨髓象　

　　急性病例的骨髓穿刺物中骨髓小粒很少，脂肪滴顯然增多，鏡下，骨髓增生減低或重度減低，有核細胞顯著減少，主要是粒及紅系細胞減少，巨核細胞減少或消失。淋巴細胞比例增多，非造血細胞如漿細胞、組織細胞和組織嗜鹼細胞增多。

　　在慢性病例如抽取到灶性增生部位的骨髓，可呈骨髓增生活躍，紅系和粒系細胞減少不一定很明顯，甚至可以增多，但巨核細胞仍減少，一般慢性病例應該多部位骨髓穿刺，同時作骨髓活檢。

　　三、骨髓活檢　

　　骨髓活檢病理切片上造血組織顯著減少，代替以脂肪組織，其間有淋巴細胞、漿細胞和組織細胞分布在疏鬆的間質中。

　　診斷

　　本病診斷主要根據臨床上有進行性貧血，出血及易感染之表現；全血細胞減少，網織紅細胞減少，並能除外引起上述血液或骨髓改變的其他疾病。診斷明確後注意尋找可能的發病因素。

　　1987年6月中華血液學會第四屆再生障礙性貧血學術會議修訂的再生障礙性貧血的診斷標準。

　　一、全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少。

　　二、一般無脾腫大。

　　三、骨髓檢查顯示至少一部分增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細胞減少，骨髓小粒成分中應見非造血細胞增多，有條件者應作骨髓活檢）。

　　四、能除外其它引起全血細胞減少的疾病，如陣發性睡眠性紅血蛋白尿，骨髓增生異常綜合征中的難治性貧血，急性造血功能停滯，骨髓纖維化，急性白血病，惡性組織細胞病等。

　　五、一般抗貧血藥物治療無效。

　　急性再生障礙性貧血（Acute Aplastic Anemia AAA）亦稱重型再生障礙性貧血--Ⅰ型（Severe Aplastic Anemia-Ⅰ,SAA-Ⅰ）診斷標準。

　　一、臨床　

　　發病急，貧血呈進行性加劇，常伴嚴重感染，內髒出血。

　　二、血象　

　　除血紅蛋白下降速度快外，須具備以下三項之二項，①網織紅細胞＜1％，絕對值＜0.015×1012/L(<1.5萬／ul)；②白細胞明顯減少，中性粒細胞絕對值＜0.5×109／L（＜500/ul）；③血小板＜20×109／L（＜1－2萬／ul）。

　　三、骨髓象　

　　①多部位增生減低，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞增多，如增生活躍須有淋巴細胞增多；②骨髓小粒非造血細胞及脂肪細胞增多。

　　慢性再生障礙性貧血（Chronic Aplastic Anemia CAA）診斷標準。

　　一、臨床　

　　發病慢，貧血，感染、出血較輕。

　　二、血象　

　　血紅蛋白下降速度較慢，網織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板值較急性再生障礙性貧血為高。

　　三、骨髓象　

　　①三系或兩系減少，至少一個部位增生不良，如增生良好，紅系中常有晚幼紅（炭核）比例增多、巨核細胞減少；②骨髓小粒脂肪細胞及非造血細胞增加。

　　四、病程中如病情惡化、臨床血象及骨髓象與急性再生障礙性貧血相同　

　　稱重型再生障礙性貧血－Ⅱ型（Severe Aplastic Anemia-ⅡSAA-Ⅱ）。

　　鑑別診斷

　　本病臨床上需和下列有全血細胞減少的疾病鑑別：

　　一、急性非白血性白血病　

　　起病急，常有貧血、出血及感染，多有肝、脾或淋巴結腫大、胸骨壓痛。白細胞計數減低，血片中很少或完全找不到原始或幼稚白細胞，但骨髓中原始（淋、粒或單核）細胞明顯增多。

　　二、陣發性睡眠性血紅蛋白尿　

　　本病是由于紅細胞膜結構的變異，對補體特別敏感而引起的一種獲得性慢性血管內溶血。病史中睡眠時發作之血紅蛋白尿（尿呈葡萄酒色）。本病于病程中約有1/4－1/2的患者可並發再障，此時骨髓顯示增生減低伴全血細胞減少，臨床上稱為再生障礙性貧血－陣發性睡眠性血紅蛋白尿綜合征。故兩者關系密切，診斷時必需除外陣發性睡眠性血紅蛋白尿。後者化驗時除網織紅細胞增高外，有關溶血試驗如酸化血清溶血試驗、蔗糖溶血試驗、尿中含鐵血黃素試驗可呈陽性，此外尚有中性粒細胞堿性磷酸酶含量明顯降低，而再障卻增高。

　　三、骨髓增殖異常綜合征（MDS）　

　　本病是一組病因不明的骨髓造血幹細胞造血功能異常的血液病。其特征為外週血中一系或多系血細胞持續減少，一般抗貧血治療無效；骨髓增生活躍或明顯活躍；骨髓中紅、粒和巨核系均有形態異常、可見小巨核細胞；多見于老年；預後不良，其終末期多轉化為急性非淋巴細胞白血病，或嚴重貧血，出血或感染致死。

　　其中最難區別的是低增生的骨髓增生異常綜合征，本病紅系有巨幼樣變和環形鐵粒幼細胞，粒系有Pelger-Huet核改變和Bull/-eye myelocyte，血小板機能異常，血小板數與出血不相稱，細胞遺傳學檢查有助于診斷。

　　四、惡性組織細胞病　

　　本病有全血細胞減少，但往往伴①高熱；②肝、脾、淋巴結腫大；③骨髓檢查有異常組織細胞，與再障有別。

　　五、急性造血功能停滯　

　　本病常在溶血性貧血、或正常骨髓伴有感染發燒的患者中發生。全血細胞減少，網織紅細胞可降至0％，骨髓紅細胞系減少，故類似再障。但在病程早期骨髓出現巨大原始紅細胞。本病是一種自限性疾病，預後良好，易與再障區別。

　　六、營養性巨幼細胞性貧血　

　　本病有營養不良的歷史，有明顯的消化道症狀，血象為大細胞性貧血，中性粒細胞核分葉過多，骨髓增生活躍，出現較多巨幼紅細胞，血清葉酸或維生素B12值減低，對葉酸或維生素B12治療效果良好。

　　七、脾功能亢進　

　　外週血全血細胞減少，但脾髒明顯腫大，骨髓增生活躍。

　　治療

　　一、防止與毒物接觸　

　　在週圍環境中凡有可能引起骨髓損害的物質均應除去或避免接觸。禁用一切對骨髓抑制作用的藥物。

　　二、支持治療

　　（一）重視個人和週圍環境的清潔衛生，保持皮膚清潔，用抗菌防腐肥皂和電剃刀，重視口腔衛生、用軟牙刷和大便軟化劑。各種注射、穿刺均應嚴格遵守無菌操作技術。白細胞計數特別低者（中性粒細胞＜500／mm3或＜0.5×109/L）宜予隔離。

　　（二）、控制感染　預防感染用Co-SMZ，可減低腸細菌感染和卡氏肺囊蟲肺炎的發生率。控制感染可輔以輸注粒細胞，主要的依靠是抗生素，應盡早作細菌培養和藥敏感試驗，選用有效的抗生素。如發熱而引起感染的細菌尚未查明，可先採用大劑量廣譜抗生素如氨苄青霉素、慶大霉素及（或）先鋒霉素等。

　　（三）止血　腎上腺皮質激素有減低毛細血管通透性的作用，對皮膚、口、鼻出血的止血作用較好，但如果用藥7－10天仍未見效，應即停止繼續使用，以免招致或擴散感染，在出血較嚴重尤其是內髒出血時，最好給病人輸入濃縮的血小板。輸血小板，因同種異體致敏，效果很快減低，最後變為無效。若同時用治療劑量的丙種球蛋白輸注，可恢復血小板功能。如伴有嚴重子宮出血，可給丙酸睪丸酮，每日50mg，肌注，于月經來潮前10天開始，至月經來潮時停用，嚴重鼻出血需局部填塞。

　　（四）輸血　輸血是治療中一個重要措施，但不應濫用，輸血的主要適應征是貧血較嚴重者。血紅蛋白在60g/L(6g/dl)以上者不宜輸血，多次輸血的危險有①增加傳染病毒性肝炎的機會；②增加以後輸血反應的機會；③增加對移植物HLA的免疫反應；使以後如果需要骨髓移植時成功的機會減少；④許多次輸血後可發生含鐵血黃色素沉著症，甚至血色病，造成肝和胰腺機能障礙。

　　三、刺激骨髓造血功能的藥物　

　　多種藥物曾被用來刺激骨髓的造血功能，但大多無效。目前應用最多的有雄激素。

　　（一）雄激素　雄性激素作用原理為：①可使促紅細胞生成素產生增多，促使正鐵血紅蛋白合成；②直接促使幹細胞從G0期進入G1期，提高祖細胞對紅細胞生成素的反應，這類藥物對較輕的慢性病例療效較好，但對重型病例無效。丙酸睪丸酮，成人劑量為50－100mg肌注，每日一次。至少用藥4個月，緩解病例中血紅蛋白恢復較好，白細胞次之，血小板常不能接近正常。副作用有毛發增多、痤瘡、女性停經、陰蒂肥大；聲音低啞、乳房縮小、男性性欲亢進。臀部肌肉注射處，常發生硬塊。

　　羥甲雄酮（Oxymetholone）及氟羥甲雄酮（Fluoxymetholone）常用劑量為每日100mg口服，康力龍（stanozolol），每日6mg，分3次口服。這類藥物療效較高、可以口服和副作用稍輕。但對肝功能有損害，在治療中經常要注意肝功能試驗的結果。

　　（二）腎上腺皮質激素　少數病人治療後貧血減輕，多數病人效果不明顯。但近年有人認為腎上腺皮質激素可消除炎症和滲出，從而改善骨髓微循環，同時抑制免疫反應，有助于幹細胞的生長與發育。強的鬆每日20－40mg，分三次口服。重型再障用甲基強的鬆龍（methylprednisone）成人每日1g，三日為一療程。間隔適當時間再用第二療程，據稱此療法有一定的療效。

　　（三）其他　左旋咪唑、硝酸士的寧、一葉秋堿、碳酸鋰、氯化鈷、胸腺素、莨菪類藥物，心得安、銅藍蛋白、胎肝輸注、全胚注射液等尚在試用中。

　　四、免疫抑制劑　

　　豬－抗胸腺細胞球蛋白（ATG），15mg/kg/d，加地塞米鬆5mg，靜脈緩滴，或同時強的鬆每日1mg/kg，內服，共5天，骨髓部分或完全恢復可達40－60％。ATG的副反應有血清病、紅斑、發熱、寒戰、關節痛、漿膜炎、血小板減少等。10％患者晚期可發生造血異常、陣發性睡眠性血紅蛋白尿和白血病等。近年有試用環孢菌素A(Cyclosporine CSA)者，對SAA有一定效果。

　　五、中醫治療　

　　中醫認為本病屬于“內傷血虛”或“虛勞亡血”。按中醫理論，腎主骨，骨生髓，故治療宜從補腎著手，進行辨症施治。

　　六、脾切除　

　　一般地說，脾切除後不能改善骨髓的造血功能，但紅細胞破壞過多為貧血重要因素時，脾切除後，貧血常可減輕，輸血次數減少。要慎重選擇病例，凡屬骨髓增生程度尚好，有溶血成分（輸血間隔突然縮短），用激素治療暫時有效或經長期治療未獲好轉者，可選用脾切療法。

　　七、骨髓移植　

　　骨髓移植用于治療重型再障病人，最好在起病後不久，未經輸血（未經輸血者骨髓移植存活和可能治愈可達80％，如已接受多次輸血則存活率下降至40－50％），尚未發生感染，年齡在30歲以下者，預處理用環磷酰胺，不行全身照射，以免間質性肺炎和白內障。用MTX和Cyclosporine預防移植抗宿主病（GVHD）。雙胞胎之間的骨髓移植，第一次不進行預處理，如第一次失敗後，經免疫抑制劑預處理後，行第二次骨髓移植，可獲得成功。

　　八、造血生長因子　

　　因為骨髓功能缺陷，循環中促紅細胞生成素水平極度增高，故重組人促紅細胞生成素對本病治療的價值尚屬可疑。GM－CSF和IL－3對粒系和巨核細胞的祖細胞起作用，其使用也可能有價值,當前臨床試用表明對再障的療效，至少是暫時的。

　　預防

　　一、防止濫用對造血系統有損害的藥物，特別是氯霉素、保泰鬆等一類藥物，必須使用時，加強觀察血象，及時採取適當措施。

　　二、長期接觸能引起本病的化學、物理因素的人員，應嚴格執行防護措施，嚴格遵守操作規程，防止有害的化學和放射性物質污染週圍環境。

營養性巨幼細胞性貧血（Nutritional Megaloblastic Anemia）

　　巨幼細胞性貧血是由于葉酸、維生素B12缺乏或其他原因引起DNA合成障礙所致的一類貧血，此類貧血的共同特點是外週血呈大細胞性貧血，骨髓中出現巨幼紅細胞。

　　在我國，因葉酸缺乏所致的巨幼細胞性貧血，以山西、陝西、河南、山東等地比較多見，維生素B12缺乏所致者很少見，惡性貧血尤為罕見。

　　葉酸及維生素B12的代謝　

　　葉酸及維生素B12的代謝要點見表5－2－6。

表5－2－6 葉酸及維生素B12的代謝

　　蔬菜、水果和肉食是人體內葉酸的來源，但是食物中很大部分葉酸可被烹煮破壞。人體每天的需要量估計至少50ug，但在妊娠、感染、發熱等代謝增高的情況下，需要量可比正常情況下高幾倍。葉酸的吸收部位在十二指腸及空腸上部，食物中的單谷氨酸和人工合成的葉酸都容易被吸收，但食物中的多谷氨酸葉酸聚合物必須經酶水解成單谷氨葉酸後才能被吸收。在腸粘膜細胞內葉酸經過還原及甲基化後變成單谷氨甲基四氫葉酸，隨血循環輸送身體各組織，主要貯存于肝髒內，全身的葉酸貯存量估計為5－10mg。由于每日消耗量比較大，如果飲食中完全不含葉酸，約4個月時間即可使體內所貯藏的葉酸都消耗完。正常血清含量為13.62-45.4nmol/L(6-20ng/ml)。

　　人體不能合成維生素B12，腸道內細菌雖能合成，但大部分合成于大腸，從糞便中排出，不能被吸收利用。因此人類維生素B12的來源完全依靠食物。動物的肝、腎、心、肌肉等組織及禽蛋、乳及制品是維生素B12最豐富的來源，蔬菜中含量極少。維生素B12每天的需要量估計為2ug，食物在胃內消化時，維生素B12被釋放出來，與胃體部壁細胞所分泌的內因子（一種糖蛋白）結合，這可以防止維生素B12被破壞並促使其被回腸粘膜吸收。維生素B12被吸收時與轉鈷蛋白Ⅱ結合但以後與另一種糖蛋白轉鈷蛋白Ⅰ結合，隨血循環被輸送肝髒、骨髓及其他在增殖中的細胞。體內維生素B12的總量估計為2－5mg，其中約一半貯存于肝髒中；由于每日消耗極少（2－5ug），故如果本來體內貯存量是正常的，即使食物中長期缺乏維生素B12，估計也要經過3－6年才能出現這種維生素缺乏的現象，正常血清量為148－666pmol/L(200-900ng/ml).

　　病因及發病機理

　　葉酸缺乏的原因有:①攝入不足,冬末春初蔬菜少的季節較多見,營養不良、偏食、食物烹煮過度是葉酸缺乏的主要原因；②吸收不良；例如乳糜瀉、熱帶口炎性腹瀉；③需要增加；例如妊娠（葉酸需要量增加5－10倍）、哺乳、嬰幼兒或慢性溶血性貧血、惡性腫瘤、骨髓增生性疾病等也是主要原因之一；④利用障礙；應用影響葉酸代謝或吸收的藥物如氨甲喋呤、乙胺嘧啶、苯妥英鈉、異菸肼、環絲氨酸等。

　　維生素B12的缺乏幾乎都與胃腸道功能紊亂有關，因食物中缺乏維生素B12而發生者罕見，但在長期素食者中偶爾亦可發生。腸道功能紊亂引起維生素B12缺乏的機理可分為：①缺乏內因子，例如惡性貧血、胃切除術後（全胃切除5－6年後發生巨幼貧，胃次全切除1％典型巨幼貧，5％中間型巨幼貧）；②腸吸收不足，例如廣泛回腸切除術後、節段性小腸炎、乳糜瀉、熱帶口炎性腹瀉等；③寄生蟲或細菌爭用維生素B12，例如短二葉裂頭絛蟲病、外科手術後的盲袢綜合征等。惡性貧血多見于北歐民族，絛蟲病所致的巨幼細胞性貧血過去多見于芬蘭，而這兩種原因引起的貧血在我國均極少見。

　　四氫葉酸和維生素B12都是DNA合成過程中重要的輔酶(圖5-2-4)。在DNA合成的途徑中脫氧尿嘧啶轉變成

圖5－2－4 葉酸與維生素B12代謝的相互關系及對DNA合成的作用

　　胸腺嘧啶，這一環節中所需的甲基由亞甲基四氫葉酸提供。因此，任何原因引起的葉酸缺乏都能影響上述生化過程，結果影響DNA的合成，從甲基四氫葉酸轉變成四氫葉酸時，維生素B12在這一生化過程中起催化作用，使甲基四氧葉酸去甲基，不斷轉化為四氫葉酸，從而促進DNA的合成。因此，維生素B12缺乏時，從甲基四氫葉酸轉變成四氫葉酸及亞甲基四氫葉酸的量減少，所以維生素B12缺乏所造成的結果與葉酸缺乏的結果相同，同樣會引起DNA合成障礙。如果DNA合成受阻滯，迅速分裂的胃腸道上皮，造血細胞、表皮，睪丸的生發上皮，均會發生巨幼變，當人體內維生素B12及葉酸缺乏時則DNA合成阻滯，使紅細胞發育週期中DNA合成期延長，每個細胞DNA含量正常或稍增加，幼紅細胞分裂遲緩，而胞漿內RNA含量增加很多，後者的合成迅速超過前者，血紅蛋白合成不受阻滯。故出現核漿發育不平衡之巨幼紅細胞特征，這種細胞大部分在骨髓內未及成熟即被破壞一紅細胞無效生成。DNA的代謝阻滯對骨髓粒細胞、巨核細胞的成熟亦起不良影響，無效粒細胞和血小板生成，故常見白細胞和血小板減少（出現巨型晚幼粒、巨桿核、巨核細胞分葉過多）；其它迅速增殖的細胞，如口腔、胃、小腸和子宮頸的上皮細胞、表現胞體增大。核不成熟及產生消化道症狀，此外，維生素B12能促進甲基丙二酰輔酶A（methylmalonyl COA）轉變成琥珀酰輔酶A（succinyl COA）。如果維生素B12缺乏，此反應不能進行，大量的丙酰基COA（propiony COA）堆積（propionyl COA→methylmalony COA→succinyl COA），影響脂肪酸的正常合成，單鏈脂肪酸結合進脂膜，影響神經鞘膜的功能，這是維生素B12缺乏時發生神經系統症狀的原因。

　　臨床表現

　　一般起病緩慢，葉酸缺乏與維生素B12缺乏共同的表現為巨幼細胞性貧血和消化道症狀，而維生素B12缺乏尤其是惡性貧血患者可出現神經系統症狀。

　　一、巨幼細胞性貧血　

　　貧血常較嚴重，主要有嗜眠、衰弱、乏力、疲倦、心悸、氣促、頭暈、眼花、耳鳴等一般性貧血的症狀。部分病人可有輕度黃疸、皮膚由于蒼白伴有輕度黃疸，故呈特殊的檸檬黃色（蠟黃）。

　　二、消化道症狀　

　　厭食、消化不良、食後腹脹、腹瀉、嘔吐、便秘、舌炎、舌痛、舌乳頭萎縮、舌面光滑（鏡面舌）、舌質絳紅如瘦牛肉樣（牛肉舌）等。

　　三、神經系統症狀　

　　典型的表現為足與手指感覺異常，麻刺感、麻木、伴有大體感覺障礙，最早的體征是第二趾位置感喪失，音叉震動感消失。進一步發展為痙攣性共濟失調，因脊髓側索和後索退行性變性改變所引起一稱為亞急性聯合變性。站立和行路不穩、腱反射尤其膝腱及跟腱反射減弱、消失或亢進、蹴趾反射（Babinski征）和其他錐體索體征陽性。除週圍神經和脊髓外，維生素B12缺乏也影響大腦。嗜睡、味覺、嗅覺和視覺異常，癡呆、精神抑鬱，妄想狂樣的精神分裂症，最常見的異常是步態紊亂，精神症狀發生較少。

　　實驗室檢查

　　一、血象　

　　貧血為大細胞正色型，血片中紅細胞大小不勻，異形均很明顯，而以橢圓形的大紅細胞較多。紅細胞中可見到Cabot壞及Howell-Jolly小體。白細胞和血小板計數大多輕度減少。中性粒細胞分葉過多，5葉以上＞5％，最多者可有16葉。這種現象並不表示細胞的衰老，而是胞核分裂異常或染色質的異常，偶見巨幼紅細胞及幼粒細胞，說明可能在肝、脾有髓外造血。

　　二、骨髓象　

　　骨髓細胞特別是紅系增生顯著，粒：紅比率降低，紅系細胞呈明顯的巨幼細胞特點：細胞體積增大，核染色質呈細顆粒狀，疏鬆分散，形成一種特殊的間隙，胞漿之發育比胞核成熟，形成“核幼漿老”的現象。這種現象可于特效藥物治療後24－96小時內完全消失，粒細胞系統和巨核細胞系統中亦有類似的改變，出現巨型晚幼粒和巨型桿狀核粒細胞，巨型和分葉過多的巨核細胞，骨髓鐵增多，但于適當治療後可減少。

　　三、胃液分析　

　　胃液分泌量減少，遊離鹽酸大多缺乏或顯著減少，注射組胺後少數葉酸缺乏病人可有少量遊離鹽酸出現，惡性貧血患者的胃遊離鹽酸常永遠消失。

　　四、生化檢查　

　　血清間接膽紅素常偏高或輕度超出正常範圍，尿膽元增高。血清乳酸脫氫酶、血清鐵和血清鐵蛋白增高。血清結合珠蛋白、尿酸和堿性磷酸酶均減低。血清葉酸低于6.81nmol/L(3ng/ml)，血清維生素B12低于74pmol/L(100pg/ml)。

　　五、亞胺甲基谷氨酸（formiminoglutamic acid FIGLU）

　　排洩試驗，當葉酸缺乏時，FIGLU排洩增高。方法是給病人口服組氨酸15－20克，以後測尿中的FIGLU，正常人為9mg/24小時尿，如尿中FIGLU增加，表示體內葉酸缺乏，因為組氨酸代謝過程中需要四氫葉酸，當葉酸缺乏時，大量的中間代謝產物FIGLU由尿中排出。

　　六、放射性維生素B12吸收試驗（Schilling試驗）：

　　第一部分，受試者口服放射性鈷（57Co或Co）標記的維生素B122微克，同時肌肉注射維生素B121000微克，然後測定48小時內尿的放射作用。維生素B12吸收正常者48小時內能排出攝入放射性鈷的5－40％，維生素B12吸收有缺陷者，如惡性貧血、胃或回腸切除後、熱帶營養性巨幼細胞性貧血，尿的放射作用不到5％，第二部分，如果吸收較差應重復試驗，在試驗時加用內因子與維生素B12同時口服，若排出量轉向正常則可將惡性貧血與熱帶營養性巨幼細胞性貧血加以鑑別。

　　診斷及鑑別診斷

　　巨幼細胞性貧血診斷的主要依據是：①消化道症狀；②典型的血象改變包括MCV＞95fI，卵圓形大紅細胞增多，明顯的大小不勻和異形，中性粒細胞分葉過多；③骨髓中出現較多典型的巨幼紅細胞等。巨幼細胞性貧血的診斷成立後必須進一步明確是葉酸缺乏還是維生素B12缺乏，根據病史，體征、某些實驗室檢查及試驗治療的結果加以綜合分析（表5－2－7）

表5－2－7 維生素B12和葉酸缺乏鑑別

　　試驗治療在缺乏特異檢查的條件時，可以進行試驗治療，以判斷是葉酸缺乏還是維生素B12缺乏。服用葉酸每天0.2mg或維生素B12每天1ug肌注，治療10天。觀察治療反應，如網織紅細胞計數和血紅蛋白量增加，巨幼紅細胞消失，則為陽性反應，提示為葉酸或維生素B12缺乏。因為生理劑量的葉酸只對葉酸缺乏的病人有效，對維生素B12缺乏的病人則無作用。同樣，生理劑量的維生素B12亦只對維生素B12缺乏的病人有作用。

　　巨幼細胞性貧血應與紅白血症鑑別。紅白血病患者的骨髓中亦出現很多巨幼紅細胞，但常常還有多少不一的原粒細胞，巨幼紅細胞可有多核和特大型，血清葉酸或維生素B12均不減少。用葉酸或維生素B12治療亦無效。還應與伴有骨髓巨幼樣變的其他情況，如白血病、骨髓增生異常綜合征、慢性再障、溶血性貧血和遺傳性乳清酸尿等鑑別。

　　治療

　　一、去除或糾正致病原因。

　　二、一般治療　

　　除嚴重貧血時可少量輸血外，一般不需要輸血，因葉酸或維生素B12治療開始後48－72小時即可生效。在嚴重巨幼貧病人開始治療階段，血鉀會有下降，要及時給予補充。增加營養。

　　三、葉酸缺乏　

　　葉酸5mg口服，每日3次，也可用甲酰四氫葉酸3－6mg，每日一次肌注，一般于用藥開始後的第5－10天（8天）網織紅細胞計數明顯上升，2週後又降至正常，血紅蛋白每2週上升20－30g/L(2-3g/dl)，飲食增加，舌炎消失，至1－2月血象和骨髓象完全恢復正常。

　　大劑量葉酸對維生素B12缺乏的貧血和胃腸道症狀亦部分有效，但不能減輕神經系統症狀，甚至可使之加重而造成嚴重的後果，如一時分不清葉酸缺乏或維生素B12缺乏，可二者同時並用。

　　葉酸缺乏的病人常同時伴有蛋白質、其他維生素或鐵質缺乏，在治療時亦應注意補充。

　　四、維生素B12缺乏　

　　用維生素B12治療，開始可每日肌肉注射100ug，2週後改為每週2次，連續給藥4週或待血象恢復正常後每月注射1次，作為維持治療。惡性貧血及全胃切除後的病人需長期（或終身）接受維持治療。網織紅細胞增高，在治療後第4－10天。血紅蛋白1－2個月達正常。如果血象進步開始很明顯，但以後進步緩慢，應考慮合並缺鐵性貧血，應補充鐵劑。胃遊離鹽酸的消失在惡性貧血病人常不能恢復正常。週圍神經病可逆轉恢復正常,但脊髓損害卻不能逆轉。

　　預防

　　加強營養知識教育及改善營養狀況，鼓勵吃含維生素B12及葉酸較多的食物，避免偏食，改進烹調習慣，嬰兒應合理喂養，孕婦加強營養。

溶血性貧血（Hemolytic Anemia）

　　溶血性貧血系指紅細胞破壞加速，而骨髓造血功能代償不足時發生的一類貧血。如要骨髓能夠增加紅細胞生成，足以代償紅細胞的生存期縮短，則不會發生貧血，這種狀態稱為代償性溶血性疾病（Compensated hemolytic disease）。

　　分類

　　根據紅細胞壽命縮短的原因，可分為紅細胞內在缺陷和外來因素所致的溶血性貧血。

　　一、紅細胞內在缺陷所致的溶血性貧血　

　　除少數外，內在缺陷是遺傳性的。用Asby/技術，正常的紅細胞輸給病人，紅細胞生存期正常，而病人的紅細胞輸給正常人，其紅細胞生存期縮短。內在缺陷，溶血部位常在血管外。

　　（一）紅細胞膜的缺陷　紅細胞膜結構的缺陷可造成膜的可滲透性、硬度異常，或不穩定和容易破碎。在大多數病例中，缺陷在于一種或一種以上骨架蛋白，紅細胞形態也異常。這些遺傳性膜的疾病，包括遺傳性球形細胞增多症，遺傳性橢圓形細胞增多症。陣發性睡眠性血紅蛋白尿，其紅細胞膜對補體異常敏感，但其膜的缺陷是一種獲得性的異常。

　　（二）血紅蛋白結構或生成缺陷　血紅蛋白結構異常，使血紅蛋白成為不溶性或不穩定,導致紅細胞僵硬，最後溶血。如鐮形細胞性貧血或不穩定血紅蛋白病。地中海貧血時，過多的珠蛋白鏈沉澱，使紅細胞變硬，破壞而發生溶血性貧血。

　　（三）紅細胞酶的缺陷　為維持血紅蛋白和膜的巰基（硫氫基）處于還原狀態或維持足夠水平的ATP以進行陽離子交換的紅細胞酶的缺乏，可導致溶血性貧血，酶的疾病可分為2類：①紅細胞無氧糖酵解中酶的缺乏（如丙酮酸激酶），②紅細胞磷酸已糖旁路中酶的缺乏（如葡萄糖6磷酸脫氫酶）。

　　二、紅細胞外在缺陷所致的溶血性貧血　

　　外部的缺陷，通常是獲得性的，紅細胞可受到化學的、機械的或物理因素、生物及免疫學因素的損傷而發生溶血。溶血可在血管內，也可在血管外。

　　引起溶血性貧血的各種主要原因見表5－2－8

表5－2－8 溶血性貧血的病因學分類

　　發病機理

　　紅細胞過早地被破壞可以發生在血管外或血管內。血管外溶血（extravascular hemolysis）即紅細胞被脾、肝中的巨噬細胞（單核一巨噬細胞系統）吞噬後破壞。血管內溶血（intravascular hemolysis）是紅細胞直接在血循環中破裂，紅細胞的內容（血紅蛋白）直接被釋放入血漿。

　　一、血管外溶血　

　　紅細胞在巨噬細胞中破壞後，血紅蛋白被釋放出來，就在巨噬細胞內分解成珠蛋白（globin）和血紅素(hematin),血紅素分解為鐵，一氧化碳，碳氧血紅蛋白（Carboxyhemoglobin），膽綠素（biliverdin），後者最後變成膽紅素（bilirubin）被血漿運至肝髒。在肝內，膽紅素與葡萄糖醛酸結合為直接膽紅素。未與葡萄糖醛酸結合的膽紅素稱間接膽紅素。膽紅素與葡萄糖結合為直接膽紅素。未與葡萄糖醛酸結合的膽紅素稱間接膽紅素。膽紅素葡萄糖醛酸復合物經膽汁排入小腸，分解為糞尿膽原。糞尿膽原可被吸收入血液而從尿內排出。血管外溶血可發生于脾、肝或骨髓的巨噬細胞。脾髒能最有效地清除有輕微損傷的紅細胞，因在脾索中有獨特的循環結構。肝髒血流量超過脾髒血流量，它是除去和吞噬廣泛損傷紅細胞的重要部位。IgM和補體二者致敏的紅細胞，很容易在肝髒被有C3b受體的肝巨噬細胞除去。反之，IgM致敏而沒有補體成分附著的紅細胞，其生存期正常，因為巨噬細胞沒有IgG致敏的紅細胞，可激活或不激活補體，因紅細胞表面IgG的許多分子只與一個補體分子結合。而IgG致敏的紅細胞，即使沒有補體也能被巨噬細胞清除。IgG致敏的紅細胞主要在脾髒被巨噬細胞（有IgG-Fe受體，還有C3b受體）清除。IgG和補體二者同時致敏的紅細胞的清除較迅速，因為吞噬作用受二種受體介導。所以血管外溶血的部位和程度決定于抗體的種類和有無補體存在。骨髓巨噬細胞清除有內在異常的成熟的前體細胞，導致無效紅細胞生成，如地中海貧血和巨幼細胞性貧血。遺傳性紅細胞膜、血紅蛋白和細胞內酶缺陷等伴發的溶血性貧血，都有一定程度的無效紅細胞生成。

　　二、血管內溶血　

　　發生血管內溶血時，血紅蛋白直接被釋放入血漿，與血漿中的結合珠蛋白（haptoglobin）─一種α2糖蛋白一結合，由于其分子較大，故不被腎髒排洩而被肝細胞攝取，最後變成膽紅素。溶血較多時血漿中結合珠蛋白的濃度顯著降低或消失，不過血漿中結合珠蛋白濃度的高低也受到其他多種因素的影響。

　　當血漿內結合珠蛋白全部與血紅蛋白結合後，從遊離血紅蛋白分解出的血紅素能與血結素（hemopexin）－一種β糖蛋白－結合，然後也被肝細胞攝取。大量溶血時血漿血結素的濃度亦降低。

　　血漿中的遊離血紅蛋白被氧化成高鐵血紅蛋白（methemoglobin），再分解為高鐵血紅素（methematin）,然後與血漿中白蛋白結合成高鐵血紅白蛋白（methemalbumin），最後與血結素結合而被細胞攝取。血漿如有較多遊離的血紅蛋白,血漿可呈粉紅色，但由于高鐵血紅白蛋白呈棕色，高鐵血紅蛋白呈褐色，因此其粉紅色被掩蓋而不易看出。

　　當血漿中的蛋白質與血紅蛋白的結合已達飽和時，未結合的血紅蛋白由于分子較小（分子量66000）出現于尿內，使尿色變紅。高鐵血紅蛋白亦可出現于尿內，使尿呈褐色，高鐵血紅白蛋白由于分子大、不出現于尿內。

　　尿中血紅蛋白被腎小管上皮吸收後分解的鐵以鐵蛋白及含鐵血黃素的形式貯積于腎小管上皮細胞內，隨上皮細胞脫落而自尿排出，以尿沉渣作亞鐵氰化鉀染色，可見到上皮細胞內有藍色的含鐵血黃素顆粒，含鐵血黃素尿常出現于慢性血管內溶血，如陣發性睡眠性血紅蛋白尿及機械性溶血性貧血。

　　紅細胞破壞後血紅蛋白發生的一系列代謝改變見圖5－2－5。

圖5－2－5 溶血後血紅蛋白代謝的途徑

　　臨床表現

　　根據紅細胞破壞的部位不同分為血管內溶血和血管外溶血兩種類型。血管內溶血一般呈急性溶血，也可表現為慢性溶血過程，多見于陣發性睡眠性血紅蛋白尿，G－6PD缺乏，冷抗體型自體免疫性溶血性貧血，以及藥物、理化、感染等因素所致之溶血性貧血。血管外溶血一般呈慢性溶血過程，多見于遺傳性球形紅細胞增多症、血紅蛋白病、溫抗體型自體免疫性溶血性貧血。

　　溶血性貧血的臨床表現與溶血的緩急、程度和場所有關。

　　一、急性溶血　

　　起病急驟、可突發寒戰、高熱、面色蒼白、腰酸背痛、氣促、乏力、煩燥、亦可出現惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道症狀。這是由于紅細胞大量破壞，其分解產物對機體的毒性作用所致。遊離血紅蛋白在血漿內濃度越過130mg%時，即由尿液排出，出現血紅蛋白尿，尿色如濃紅茶或醬油樣，12小時後可出現黃疸，溶血產物損害腎小管細胞，引起壞死和血紅蛋白沉積于腎小管，以及週圍循環衰弱等因素，可致急性腎功能衰竭。由于貧血，缺氧、嚴重者可發生神志淡漠或昏迷，休克和心功能不全。

　　二、慢性溶血　

　　起病較緩慢。除乏力、蒼白、氣促、頭暈等一般性貧血常見的症狀、體征外，可有不同程度的黃疸，脾、肝腫大多見，膽結石為較多見的並發症，可發生阻塞性黃疸。下肢踝部皮膚產生潰瘍，不易愈合，常見于鐮形細胞性貧血患者。

　　診斷

　　溶血性貧血的診斷可分成兩步：①首先明確有無溶血，應尋找紅細胞破壞增加的證據；②查明溶血的原因，則須經過病史、症狀、體征以及實驗室等資料的綜合分析來作判斷。

　　一、病史　

　　除詢問發病緩急，主要症狀以及病情進程外還應著重詢問以下各項：

　　（一）地區性　強調家庭籍貫，如地中海貧血多見于廣東、廣西及浙江等沿海地區。

　　（二）家族史　近親中如有貧血、黃疸、脾腫大者，則有先天性溶血性貧血可能。

　　（三）藥物接觸史　藥物可誘發免疫性溶血性貧血，氧化性藥物可使不穩定血紅蛋白病及G6PD缺乏症發生溶血。

　　（四）引起溶血性貧血的原發病史　如淋巴瘤可伴有免疫性溶血性貧血。

　　（五）誘發因素　如過勞、寒冷刺激及服蠶豆等。

　　二、體征　

　　應注意貧血、黃疽、肝脾腫大等。

　　三、實驗室檢查　

　　檢查目的和步驟有：

　　（一）確定是否為溶血性貧血　可根據紅細胞破壞增加和骨髓代償功能增強而確定。

　　1．紅細胞破壞增加的證據

　　（1）紅細胞計數下降，一般呈正細胞正色素性貧血。

　　（2）血清間接膽紅素增多。血清膽紅素濃度不僅決定于溶血的程度，還決定于肝髒清除間接膽紅素的能力，故黃疸為輕度或中度，血清膽紅素一般在17.1-51.3ukmol/L(1-3mg/dl)左右，很少超過136.8umol/L(8mg/dl)，當黃疸不顯時，並不能排除溶血性貧血。

　　（3）尿內尿膽原的排洩量增多。尿內尿膽原和尿膽素常增加。在肝功能減退時，肝髒無能重復處理從腸內吸收來的尿膽原，尿中尿膽原也會增加，故對溶血性貧血的診斷，價值不是很大。糞內尿膽原是增加的，但糞內尿膽原的定量測定現在已不在用作診斷方法之一。尿內膽紅素陰性，除非同時有阻塞性黃疸。

　　（4）血漿結合珠蛋白明顯減少或消失。結合珠蛋白是在肝髒產生能與血紅蛋白結合的清糖蛋白，正常值為0.7-1.5g/L(70-150mg/dl)。血管內和血管外溶血結合珠蛋白含量均降低。在感染、炎症、惡性腫瘤或皮質類固醇治療時可以增多。因此，在解釋結果時須考慮其他因素的影響。

　　（5）血漿遊離血紅蛋白濃度增高。正常血漿內有少量遊離血紅蛋白，一般正常不超過50mg/L(5mg/dl)，當大量血管內溶血時，血漿遊離血紅蛋白濃度增高可達2.0g/L(200mg/dl)。血漿中有高鐵血紅白蛋白存在時，血漿變成金黃色或棕色，可用分光光度計或血清電泳證明其存在。在血管內溶血後，它在血液中存在的時間為幾小時至幾天。

　　（6）尿內出現血紅蛋白（急性溶血）或含鐵血黃素（慢性溶血）。

　　（7）紅細胞生存時間縮短，紅細胞的生存時間因溶血的輕重不同可有不同程度的縮短，可用放射性鉻（51Cr）加以測定，正常紅細胞的T1/2(51Cr)為25－32天，此值低于正常表示紅細胞的生存時間縮短，也表示溶血增多。由于放射性核素檢驗的技術操作不夠簡單方便，觀察時間又長，故臨床工作中應用較少，大多用于科研工作。

　　2.骨髓代償性增生的證據。

　　（1）網織紅細胞增多。這是溶血性貧血重要證據之一。網織紅細胞增多至5－20％，急性溶血者可高達50－70％以上，但在發生再障危象時，網織紅細胞數可減低或消失。

　　（2）末梢血中出現有核紅細胞，其數量一般不多。並可見到嗜多色性和嗜堿性點彩紅細胞，紅細胞大小不勻和異形較明顯。可見到球形、靶形、鐮形、盔形或破碎紅細胞。血小板和白細胞計數大多正常或增多，但在某些溶血性貧血時也可以減少。急性大量溶血可引起類白血病反應。

　　（3）骨髓內幼紅細胞增生明顯增多，粒紅比例下降或倒置。少數病例如有葉酸缺乏，可出現類巨幼細胞，經用葉酸治療後即消失，個別病例如正值“再生障礙危象時”，紅系細胞顯著減少。

　　（二）確定屬于哪一種溶血性貧血，可根據需要選作下列特殊試驗。

　　1、紅細胞形態觀察　成熟紅細胞形態改變可為溶血性貧血診斷提供重要的線索。如球形紅細胞增多，見于遺傳性球形紅細胞增多症及免疫性溶血性貧血；靶形細胞提示地中海貧血、血紅蛋白E病、血紅蛋白C病等；盔形細胞、破碎細胞，表示機械性溶血性貧血；鐮形細胞，表示鐮形細胞性貧血，數量往往不多。

　　2、紅細胞脆性試驗　是反映紅細胞表面面積與容積比例關系的一種檢驗方法。如紅細胞表面面積／容積比例縮小。則脆性增加，比例增大則脆性減低，脆性增高見于遺傳�