第二節　屈光不正

　　屈光不正是指眼在不使用調節　時，平行光線通過眼的屈光作用後，不能在視網膜上結成清晰的物像，而在視網膜前或後方成像。它包括遠視、近視及散光。

　　一、近視（myopia）

　　近視眼是指眼在不使用調節　時，平行光線通過眼的屈光系統屈折後，焦點落在視網膜之前的一種屈光狀態。所以近視眼不能看清遠方的目標。若將目標逐漸向眼移近、發出的光線對眼呈一定程度的散開，形成焦點就向後移，當目標物移近至眼前的某一點。此點離眼的位置愈近，近視眼的程度愈深。

　　原因：近視發生的原因大多為眼球前後軸過長（稱為軸性近視），其次為眼的屈光力較強（稱為屈率性近視）。近視多發生在青少年時期，遺傳因素有一定影響，但其發生和發展，與燈光照明不足，閱讀姿勢不當，近距離工作較久等有密切關系。

　　類別：大部分近視眼發生在青少年，在發育生長階段度數逐年加深，到發育成熟以後即不發展或發展緩慢。其近視度數很少超過6D，眼底不發生退行性變化，視力可以配鏡矯正，稱為單純性近視。另一種近視發生較早（在5～10歲之間即可發生），且進展很快，25歲以後繼續發展，近視度數可達15D以上，常伴有眼底改變，視力不易矯正，稱為變性近視。此外，習慣上常將3D以下近視稱為輕度近視，3～6D者稱為中度近視，6D以上者稱為高度近視。

A近視眼　B近視眼的遠點 C近視眼用凹鏡片矯正

圖16－6　近視眼的屈光狀態及矯正原理

　　臨床表現：輕度或中度近視，除視遠物模糊外，並無其它症狀，在近距離工作時，不需調節　或少用調節　即可看清細小目標，反而感到方便。但在高度近視眼，工作時目標距離很近，兩眼過于向內集合，這就會造成內直肌使用過多而出現視力疲勞症狀。

　　高度近視的前房較深，瞳孔較大，眼球因前後軸長而顯得稍有突出。眼底檢查常因視網膜色素上皮層色素減少，脈絡膜萎縮，其小血管網消失，大血管可以透見，使眼底顯現出紅褐色相間的粗大條紋狀，稱豹紋狀眼底。在視盤顳側可見一白色或灰白色新月形斑，稱為近視半月斑，這是由于鞏膜向後伸長，視網膜色素上皮及脈絡膜與視盤顳側邊緣脫開，露出鞏膜或部分脈絡膜與鞏膜之故。後極部鞏膜不斷向後擴張在黃斑部可出現膝裂樣條紋和視網膜下新生血管，附近視網膜、脈絡膜出現斑塊狀萎縮變性，導致後鞏膜葡萄腫。黃斑部常有色素增生，甚至出血，形成萎縮斑（Forster-Fuchs　spot）從而嚴重損害視力，高度近視的黃斑病變已成為主要導致盲眼病之一。此種患者還常伴有玻璃體液化、混濁、少數還可發生視網膜脫離及並發性白內障。輕度及中度近視，眼部無特殊改變，但偶亦有近視半月斑及豹紋狀眼底改變。近視眼日久可以導致集合功能不全，發生外斜視。

　　治療：輕度和中度近視，可配以適度凹透鏡片矯正視力。高度近視戴鏡後常感覺物象過小、頭昏及看近物困難應酌情減低其度數，或戴角膜接觸鏡（contact　lens）,但後者如處理不當可引起一系列角膜並發症。

　　放射狀角膜切開術（radial　keratotomy）；在角膜週邊部（瞳孔區以外）作8～16條放射狀切口，可使角膜中央變平坦，以降低眼的屈光度，達到矯治近視的目的。一般對2～8D近視眼的矯正效果好，其矯正效果與切口深度，放射狀角膜切開的條數以及保留中央透明區的大小有關。但此種手術對角膜造成一定損傷，處理不當可出現角膜穿孔、內皮失代償及感染等嚴重並發症，而且遠期效果尚未完全確定，故目前對此手術應採取慎重態度。

　　預防

　　1.要做到二要二不要：

　　二要是：（1）讀書寫字姿勢要端正，眼睛與書本距離保持一市尺左右。（2）連續看書或看電視1小時左右要休息片刻，向遠處眺望。

　　二不要是：（1）不要在光線暗弱及陽光直射下看書寫字，桌面上的照明，最好不低于75?燭光。（2）不要躺在床上及走路或乘車時閱讀。

　　2．眼保健操能解除眼的疲勞，對預防近視眼有一定的作用，應提倡常做，具體操作方法如下：

　　(1)分別在睛明、四白、太陽、風池等穴位按揉數分鐘。

　　(2)用食指自內向外輪刮雙眼上、下眶緣數分鐘。

　　(3)遠眺數分鐘。

　　3．注意平時身體鍛鍊，多作些戶外活動，以增強體質。

　　4．定期進行視力及眼部檢查。

　　二、遠視（hyperopia）

　　遠視是指眼在不使用調節　時，平行光線通過眼的屈光系統屈折後，焦點落在視網膜之後的一種屈光狀態。因而要看清遠距離目標時，遠視眼需使用調節　以增加屈光力，而要看清近目標則需使用更多的調節　。當調節　力不能滿足這種需要時，即可出現近視力甚至遠視力障礙。

　　原因：常見的原因是眼球前後軸較短（稱為軸性遠視），其次是眼的屈光力較弱（稱為屈率性遠視）。遠視也可以認為是眼球發育不全，在兒童時一般常為遠視，以後隨年齡增長而程度減低。

臨床表現：遠視眼的視力，由其遠視屈光度的高低與調節　力的強弱而決定。輕度遠視，用少部分調節　力即可克服，遠、近視力都可以正常，一般無症狀。這樣的遠視稱為隱性遠視。稍重的遠視或調節　力稍不足的，因而遠、近視力均不好。這些不能完全被調節　作用所代償的剩餘部分稱為顯性遠視，隱性遠視與視之總合稱為總合性遠視。遠視眼由于長期處于調節　緊張狀態，很容易發生視力疲勞症狀。（圖16-7）

A遠視眼　B遠視眼用調節　正　C遠視眼用凸鏡片矯正

圖16-7　 遠視眼的屈光狀態及矯正原理

　　視力疲勞症狀是指閱讀、寫字或作近距離工作稍久後，可以出現字蹟或目標模糊，眼部幹澀，眼瞼沉重，有疲勞感，以及眼部疼痛與頭痛，休息片刻後，症狀明顯減輕或消失。此種症狀一般以下午和晚上為最常見。嚴重時甚至惡心、嘔吐。有時尚可並發慢性結膜炎、瞼緣炎或麥粒腫反復發作。

　　遠視程度較重者，其眼球較小，前房較淺，視網膜反光較強，視網膜血管比較彎曲，有時盤色較紅，邊緣模糊，稱假性視盤頭炎。在兒童有時會發生內斜視。

　　治療：遠視眼，如果視力正常，又無自覺症狀，不需處理。如果有視力疲勞症狀或視力已受影響，應配戴合適的凸透鏡片矯正。遠視程度較高的，尤其是伴有內斜視的兒童應及早配鏡。隨著眼球的發育，兒童的遠視程度有逐漸減退的趨勢，因此每年還須檢查一次，以便隨時調整所戴眼鏡的度數。除配戴凸鏡矯正外，還可以用角膜接觸鏡矯正。

　　三、散光（astigmatism）

　　散光眼是指眼球的不同經線，甚至在同一經線上，具有不同屈光力的一種屈光狀態。因此，散光眼不能將外界射入眼內的光線焦合在一個焦點上。

　　散光眼分規則與不規則兩類，一般屈光學上所說的散光眼都是指前者。（圖16-8）

圖16－8 史氏光錐

　　VV′代表垂直子午線，其彎曲度大，焦距短，先成焦點。HH′代表水平子午線，其彎曲度小，焦距長，後成焦點。視網膜位于史氏光錐的A．B．C．D．E．F處時，可形成如下幾種規則散光：A:復性遠視散光B:單純遠視散光 C、D:混合性散光 E:單純近視散光 F：復性近視散光

　　（一）規則散光

　　規則散光是由于角膜或晶體的兩個主要經線的彎曲度（即屈光力）不同所造成。這兩個主要經線互相垂直，其中一個彎曲度最大，屈光力最強；另一個彎曲度最小、屈光力最弱，其他經線的屈光力則自最大屈光力經線向最小屈光力經線順序遞減。因此，平行光線通過規則散光的屈光系統屈折後，不能形成焦點而是在兩個互相垂直的經線上形成前後兩條焦線。規則散光又可分為：

　　1.單純性散光：一條主經線為正視，另一條主經線為遠視（單純遠視散光）或近視（單純近視散光）。

圖16－9　單純近視散光

圖16-10 單純遠視散光

圖16-11 復性近視散光

　　2．復性散光：兩條主經線的屈光力不同，且都是遠視性的（復性遠視散光）或近視性的（復性近視散光）。

圖16-12　復性遠視散光

　　3．混合性散光：一條主經線為遠視，另一條主經線為近視。

圖16-13　 混合性散光

　　臨床表現：屈光度數低者可無症狀，稍高的散光可有視力減退，看遠、近都不清楚，似有重影，且常有視力疲勞症狀。

　　治療

　　一般輕度而無症狀者可不處理，否則應配柱面透鏡片矯正，近視性散光用凹柱鏡片，遠視性散光用凸柱鏡片。

　　（二）不規則散光

　　不規則散光是由于角膜表面病變，其彎曲度高度不規則或凸凹不平所造成，不規則散光在同一經線上也不再是完整的弧，亦即同一經線上各部分的屈光力也不一致，因此光線通過更無法形成焦點，嚴重影響視力，可試配角膜接觸鏡矯正。

　　四、屈光參數（aniaometropia）

　　兩眼屈光狀態不同稱屈光參差。通常輕度屈光參差的患者能保持雙眼視力，如相差較大，雙眼視力即不能維持，或者兩眼交替使用，或者將屈光度數較高的一眼放棄不用，逐漸發展成為弱視或斜視。這是因為一般認為兩眼間每0.25D的差異就會產生0.5％物象大小的差別，而生理上兩眼視網膜上物象大小的差別要求在5％範圍以內始能被主覺上接受，過大的物象差異會影響兩眼的融合功能，而破壞雙眼單視。

　　治療：如果兩眼差別不大，不超過2D，且有雙眼視力時，可配鏡矯正；如果差別較大，矯正後患者感覺不適，則對程度較高的一眼部分矯正，或戴接觸鏡矯正；如一眼已成為弱視，可僅矯正視力較好的一眼。但對兒童的屈光參差則必須兩眼充分矯正，且經常戴鏡，即或一眼視力不佳，仍需給予適當的矯正鏡片，並行弱視治療，如遮蓋視力好的一眼，以強迫使用視力差一眼，促使視力增進。

　　五、假性近視(pseudomyopia)

　　由于調節　緊張，甚至痙攣造成的功能性近視，稱假性近視。學齡兒童或青少年，眼的調節　力較強，如果用近視力的機會較多，加上不注意眼的衛生，過度使用調節　，常常導致調節　緊張與痙攣，視遠物不清，表現為近視狀態。

　　假性近視可出現在原為正視眼 遠視眼甚至近視眼者，因而常把正視眼、甚至遠視眼誤認為近視，而使原來近視者表現出度數更高的近視。

　　假性近視經過休息或應用睫狀肌麻痺劑，使睫狀肌放鬆或麻痺，從而得以緩解或消除。如果得不到適當處理，仍長期使用近距離目力，能促使眼球前後軸拉長，形成真的軸性近視。因此，在假性近視階段，應加強預防措施，嚴格注意用眼衛生，適當減少閱讀和近距離工作使之消除更多的調節　，如不緩解，則應用睫狀肌麻痺劑或霧視法以解除其調節　痙攣，短時間停止看書，並可作眼部按摩、遠眺、戶外活動等，切勿在未經擴瞳驗光的情況下，急于配戴近視眼鏡，以致迫使付出更多的調節　，形成程度很深的近視。　

　　此外，高度遠視及高度散光的人，視遠、近物都不清楚，為了得到較大的影象，勉強提高視物能力，常把目標物拿得很近。這種形似高度近視狀態者，習慣上也稱為假性近視，但與上述功能性近視是完全不同的。