第三節　腎盂腎炎

（Pyelonephritis）

　　腎盂腎炎是病原微生物侵入腎盂、腎間質和腎實質所引起的炎症性病變。它是常見病、多發病；好發于女性，男:女為1:10，其中育齡婦女發病率最高，老年婦女及嬰兒患者亦不少。

　　尿道炎和膀胱炎合稱為下尿路感染，而腎盂腎炎則稱為上尿路感染。下尿路感染可單獨存在，而上尿路感染一般都伴有下尿路感染，由于臨床上二者不易分開，常統稱為尿路感染，但二者的治療原則不同，預後亦異，需進行區分。

　　病因及發病機理

　　腎盂腎炎是由各種病原微生物感染直接引起腎小管、腎間質和腎實質的炎症。有報告一些腎盂腎炎。特別是慢性期病灶和腎疤痕組織中，存在某些病原體的抗原成分，有些還可尋到免疫復合物沉積，結合致病菌有抗體包裹以及腎組織中有淋巴細胞和單核細胞浸潤等事實，表明腎盂腎炎的發病機理中存在著免疫反應性損害。

　　一、病原體　致腎盂腎炎的病原體，主要為非特殊性細菌，其中以大腸埃希氏桿菌為最多（佔60－80％）,其次為變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產堿桿菌、少數為綠膿桿菌；偶為真菌、原蟲、衣原體或病毒感染。

　　二、感染途徑　①上行感染：是腎盂腎炎的主要感染途徑。正常情況下尿道口及其週圍有不同數量的病原體寄居，但不致病，在某些誘因（如機體抵抗力降低、尿流不暢、性生活等）存在時，病原體可侵入並沿尿道，經膀胱、輸尿管侵犯腎盂粘膜，後經腎盞、腎乳頭上行抵達腎實質而致病。男女均可發生，但女性尿道短而寬，女嬰尿道口易被糞便所污染，老年婦女尿道口常有肉阜致排尿不暢，均易發生上行感染。②血行感染：病原體從腎外任何部位的感染灶，而經血循環播散到腎髒而致腎盂腎炎，如癤、癰、骨髓炎或敗血症等並發的腎盂腎炎。③淋巴道感染：下腹部和盆腔器官的淋巴管與腎的淋巴管有多數的交通支，結腸肝曲與各腎之間有淋巴管溝通，當盆腔感染或結腸有病變時，細菌可沿淋巴道感染腎髒。④鄰近組織感染的直接蔓延：如闌尾膿腫、腹腔或盆腔膿腫直接蔓延，導致腎盂腎炎。

　　三、誘發因素　有以下幾點：①尿流不暢：可助長病原體繁殖而致上行感染，如多囊腎、腎結石、腎腫瘤、腎下垂、輸尿管或下尿道結石、腫瘤、妊娠、神經性膀胱、前列腺肥大、尿道狹窄等均易誘發本病。②膀胱－輸尿道返流；指排尿時尿液從膀胱經輸尿道返流至腎盂的反常，如膀胱三角及輸尿管下端的肌肉張力較低，正常膀胱過度充盈或炎症均可致膀胱－輸尿管返流，誘發感染。③機體低抗力降低：全身性疾病如糖尿病、易並發本病。④尿路手術或器械操作；尿路手術如尿道擴張術，膀胱鏡檢查、導尿、尤其是留置導尿管四天以上者，可高達90％。⑤性生活：性生活時由于女性尿道口受壓內陷，創傷或尿道過短，前尿道的細菌易被直接擠入膀胱而致感染。

　　病理

　　病理解剖可見腎盂、腎盞粘膜充血、膨脹、表面膿性分泌物，粘膜下有白細胞浸潤，有些則形成細小膿腫。一個或多個腎乳頭部可見大小不一，伸向皮質楔形炎症病灶，楔形的尖頂指向腎乳頭。病灶內的腎小管腔中有膿性分泌物，腎小管的上皮細胞腫脹、壞死、脫落，間質內有多數白細胞浸潤和小膿腫形成。炎症劇烈時，可發生廣泛性出血，腎小球一般無形態改變，但其週圍常有不同程度的白細胞浸潤。這些炎症病灶，小的可完全痊愈，但較大的病灶愈合後會留下疤痕。

　　慢性腎盂腎炎的病理改變,除上述腎盂。腎盞粘膜和腎實質的炎症外，尚有腎盂、腎盞粘膜和乳頭部的疤痕形成，以及因疤痕收縮而造成的腎盂腎盞變形，狹窄，在腎實質內有明顯的纖維增生，鏡下見腎小管上皮萎縮、退化、管腔內有滲出物，腎小球週圍亦有不同程度的纖維增生和白細胞浸潤。隨著炎症的發展與腎實質損害的加重，纖維不斷增生，腎髒體積逐漸縮小，變硬、表面凹凸不平、腎包膜不能剝離，最後成為“腎盂腎炎固縮腎”。

　　急性腎盂腎炎

　　（Acute Pyelonephritis）

　　臨床表現

　　一、全身表現　起病大多數急驟、常有寒戰或畏寒、高熱、體溫可達39攝氏度以上，全身不適、頭痛、乏力、食欲減退、有時惡心或嘔吐等。

　　二、尿路系統症狀　最突出的是膀胱刺激症狀即尿頻、尿急、尿痛等，每次排尿量少，甚至有尿淋漓、大部分病人有腰痛或向會陰部下傳的腹痛。體格檢查有上輸尿管（腹直肌外緣平臍處）或肋腰點（腰大肌外緣與第十二肋骨交叉處）壓痛，腎區叩擊痛。

　　輕症患者可無全身表現，僅有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激症狀。

　　實驗室及其他檢查

　　一、尿常規　 膿尿（每高倍視野≧5個白細胞）為其特征性改變，若平均每高倍視野中有0－3個白細胞，而個別視野中可見成堆白細胞，仍有診斷意義。尿中白細胞也可間歇性出現。紅細胞數目多少不一，常提示合並其它腎髒疾患的可能。如發現白細胞管型。特別是粘有細菌者，尤有診斷意義。

　　二、尿的細菌學檢查　尿細胞培養及菌落計數是確診的重要指標。目前多採用新鮮清潔中段尿培養法，尿細胞培養陽性，菌落計數＞1×108／L(10萬／ml），即有診斷價值，1－10×107／L(1萬－10萬／ml）為可疑，應重復培養，若培養為陰性，診斷有懷疑時，需進一步排除多種因素的影響，如①已用或正在應用抗菌藥物治療。②大量飲水，補液後尿液過度稀釋。③尿液pH＜5.0或＞8.5。④泌尿系統功能異常、畸形或有梗阻。⑤糞鏈球菌感染因其繁殖力低，菌落計數0.5×107／L（5000／ml）即有診斷意義。⑥需用其它特殊培養基方能生長的病原體。亦可採用恥骨上膀胱穿刺尿培養法，如有細菌生長即可確診。新鮮中段尿直接塗片，用革蘭染色後鏡檢，找到細菌，或新鮮中段尿10ml離心後取沉渣直接塗片找細菌，每高倍視野細菌數15－20個以上，均具有診斷意義。

　　三、其它檢查　尿沉渣抗體包裹細菌檢查，陽性時有助診斷，膀胱炎為陽性，有鑑別診斷價值。

　　急性腎盂腎炎一般不出現腎功能損害。X線及腎盂造影檢查可了解尿路系統有無結石、梗阻、畸形、腎下垂等情況、以利根治。

　　治療

　　一、一般治療　急性期有高熱者應臥床休息，鼓勵多飲水、勤排尿、促使細菌及炎性滲出物迅速排出。

　　二、抗菌藥物　 應根據菌株及藥敏結果：針對性用藥。常選用抗革蘭氏陰性桿菌藥物，如復方新諾明2片，每日2次口服；呋喃?啶0.1g，每日3次口服；新諾明1.0g，每日2次口服；頭孢菌素Ⅵ0.25～0.5g，每日4次，氟呱酸0.2g，每日3次。體溫高，全身症狀明顯者，可用慶大霉素8萬u，每日2次，肌注；氨苄青霉素50－100mg/kg，分4次口服或肌注。綠膿桿菌及變形桿菌感染者可用羧苄或磺苄青霉素。如細菌培養陽性，選用的抗菌藥物于48－72小時後無效時，應另選它藥或採取聯合用藥措施，療程為2週，療程結束後每週復查尿常規及細菌培養，共2－3次，6週後再復查一次，均為陰性者方可認為治愈。

　　慢性腎盂腎炎

　　（Chronic Pyelonephritis）

　　慢性腎盂腎炎是指尿路感染病史超過1年並有腎盂、腎盞粘膜和間質纖維化瘢痕變形，或經治療後仍有腎小管功能減退者。

　　臨床表現

　　慢性腎盂腎炎的臨床表現與急性相似，只是慢性期全身表現一般較輕，甚至無全身表現，膀胱刺激症狀及尿改變也不如急性期典型。當炎症廣泛損害腎實質，可因腎缺血而出現高血壓，也可因腎實質嚴重破壞而發展至尿毒症。

　　有些慢性腎盂腎炎患者（多見于女性），其臨床表現呈隱匿狀態，僅有低熱、頭昏、疲乏無力等全身症狀，而腰痛、尿改變常不顯著，尿培養細菌有時需反復2－3次才能獲得陽性結果。

　　實驗室及其他檢查

　　一、尿常規　尿蛋白一般為微量或少量。若尿蛋白＞3.0g/24h，則提示非本病的可能。尿沉渣可有少量紅細胞及白細胞。若發現白細胞管型有助于診斷，但非本病所特有。

　　二、尿培養　同急性腎盂腎炎，但陽性率較低，有時需反復檢查方可獲得陽性結果，陰性尿細菌培養患者中約有20％可找到原漿型菌株，此系致病蓖在抗菌藥物、抗體等作用下，為了適應不良環境而求得生存的一種變異能力，胞膜雖破裂，但原漿質仍在，一旦環境有利即可重新繁殖，作高滲培養，可獲陽性結果，膀胱滅菌後尿培養及尿液抗體包裹細菌檢查陽性時，有助本病診斷，據此可與膀胱炎相鑑別。

　　三、腎功能檢查　通常有腎小管功能減退（尿濃縮功能減退、酚紅排洩率降低等），可有尿鈉、尿鉀排出增多，代謝性酸中毒；尿少時血鉀可增高，晚期出現腎小球功能障礙，血尿素及肌酐增高，並導致尿毒症。

　　四、X線造影　可見腎盂腎盞變形，腎影不規則甚至縮小。

　　診斷及鑑別診斷

　　一、急性腎盂腎炎的診斷　根據全身表現、尿路系統症，尿白細胞數增多，尿細胞檢查陽性，診斷不難確定。但需與急性下尿路感染特別是膀胱炎相鑑別，因二者治療原則不同，預後也不同，下述可資鑑別：①尿中抗體包裹細菌檢查陽性者，多為腎盂腎炎。陰性者多為膀胱炎；②膀胱滅菌後的尿標本細菌培養陽性者為腎盂腎炎，陰性者多為膀胱炎；③參考臨床症狀，有發熱（＞38攝氏度）或腰痛，腎區叩擊痛或尿中有白細胞管型者，多為腎盂腎炎；④經治療症狀消失後，六週內復發者多為腎盂腎炎，抑或經單劑量抗菌藥治療無效或復發者多為腎盂腎炎。

　　二、慢性腎盂腎炎的診斷　可依據①尿路感染病史在1年以上，而且持續有細菌尿或頻繁復發者；②經治療症狀消失後，仍有腎小管功能減退者（如腎濃縮功能差、尿比重低、酚紅排洩率下降等）；③X線造影證實有腎盂腎盞變形，腎影不規則甚至縮小。若缺乏這些明顯的證據，要確診則比較困難。慢性腎盂腎炎還須與下列疾病相鑑別：

　　（一）腎、泌尿道結核　腎、泌尿道結核是結核桿菌引起的腎髒和泌尿道感染。症狀、體征、尿改變都可與慢性腎盂腎炎相似，其區別點是腎、泌尿道結核時尿路刺激症狀明顯，尿沉渣塗片可找到抗酸桿菌（要除外尿垢桿菌污染），尿普通細菌培養陰性而結核桿菌培養陽性，尿亞硝酸還原試驗陰性。X線檢查有時可見腎區有結核病灶鈣化影或有蟲蝕樣組織缺損區（幹酪壞死灶）。部分腎結核患者可找到肺、腸及腹腔、骨、前列腺、副睪或盆腔結核病灶。

　　（二）尿道綜合征（Urethral Syndrome）是女性常見的下尿路疾病，有明顯的尿頻、尿急、排尿困難等尿路刺激症狀，但多無全身表現，無腰痛、無上輸尿管點、肋腰點壓痛，無腎區叩痛，中段尿檢查白細胞數不增多或稍增多（一般＜10個／HP）多次尿細菌培養菌落數＜10×107／L（105／ml），症狀經2－3天後逐漸消失，但卻容易復發，該綜合征有一部分可能為病原體感染，另一部分可能為非感染性疾病。

　　（三）慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎無明顯尿路刺激症狀，尿沉渣中白細胞數增多不明顯，無白細胞管型，尿細菌檢查陰性，而尿蛋白含量較多，易引起低蛋白血症，腎小球功能損害較明顯。腎盂腎炎的尿蛋白量較小，一般在1－2g/24小時以下，而腎小管功能損害較明顯。根據這些特點，兩者鑑別不難。但晚期病例兩者皆可以尿毒症為主要表現，鑑別有時困難，特別當慢性腎小球腎炎合並尿路感染時，更是如此。這時需詳詢病史和過去表現。結合兩病各自的臨床特點，加以分析、才能判定。若是慢性腎小球腎炎合並感染，經過治療將感染控制後，腎小球腎炎的特點可明顯地表現出來。

　　（四）其它在急性腎盂腎炎或慢性腎盂腎炎急性發作而以血尿為突出表現者，當血塊通過輸尿管時，可引起腎絞痛，這時須與泌尿道結石鑑別，通過詢問病史，尿細菌學檢查，必要時作腹部X線照片或靜脈腎盂造影，可鑑別。

　　治療

　　一、應針對致病菌及藥敏選擇有效藥物如尿培養陽性，應審慎篩選藥物，觀察療效。對于有尿路梗阻及感染原因（如尿路結石、膀胱頸梗阻、盆腔感染等）者，應及時排除並針對病因治療。

　　二、抗菌藥物多採用聯合用藥方法，如SMZ＋TMP，呋喃旦啶加慶大霉素，亦可選用氟呱酸、羧苄青霉素、妥布霉素、先鋒必等，療程一般為兩週，間隔5-7天後再進行下一療程。直至尿常規及培養陰轉時為止。有時總計療程需時2-4個月。在抗菌療法無效時，可用抑菌療法。具體方法：每晚睡前排空膀胱後服復方新諾明2片（或呋喃旦啶0.1g；萘啶酸0.5g；氟呱酸0.2g )連續3－6個月，約60％患者尿培養可陰轉。此法費時長，應注意藥物的毒副作用。

（李光蔭）