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第五章 尿石症
第一節 概論
一、一般概況
尿石症是腎、輸尿管、膀胱及尿道等部位結石的統稱，是泌尿系統的常見疾病之一。泌尿系結石多數原發于腎髒和膀胱，輸尿管結石往往繼發于腎結石，尿道結石往往是膀胱內結石隨尿流衝出時梗阻所致。腎、輸尿管結石與膀胱、尿道結石比約為5.5～6：1。尿石症的發生率男性高于女性，腎與輸尿管結石多見于20～40歲的青壯年，約佔70%左右，膀胱和尿道結石多發生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者。尿石症引起尿路梗阻和感染後，對腎功能損害較大，尤以下尿路長期梗阻及孤立腎梗阻時，對全身影響更為嚴重，處理上也較復雜，嚴重者可危及生命。
尿石症在我國分布有一定地區性，以廣東、廣西、雲南、貴州、山東、湖南、江西及安徽省等地區發生率較高（圖6-24）。近年來有資料表明，膀胱結石的發生率已有明顯下降，但上尿路結石的發生率卻有上升趨勢。
二、病因
（一）尿石形成機理
尿石形成的機理比較復雜，至今尚未完全明了，目前認為尿石形成有二項基本要素：
1．尿內晶體飽和度：尿內含有形成結石的晶體，主要成分有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如這些晶體在尿液中飽和度過高，則易引起析出、沉澱、結聚，以致尿石形成。
2．晶體聚合抑制因子：尿內存在有晶體聚合抑制物質，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、多肽、尿素、粘多糖、透明質酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結合即可抑制晶體的再形成和聚合。
（二）尿石形成的誘發因素
正常尿內晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活性兩者處于平衡狀態，一旦由于某種因素破壞了這種平衡，不論是前者飽和度過高，抑或是後者活性降低，均可引起尿內晶體聚合，導致尿石形成。下列因素對尿石的成因起有明顯的誘發作用。
1．全身性因素
①新陳代謝紊亂：體內或腎內存在有某種代謝紊亂，可引起高血鈣症、高尿鈣症，如甲狀旁腺功能亢進的病人，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛風病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排洩增多；特發性高尿鈣症病人尿鈣增高等等均可容易形成結石。
②飲食與營養：尿石的形成與飲食營養有一定關系，膀胱結石與營養的關系更為明顯，主要是營養缺乏問題。據流行病學調查的結果，在發達的國家，腎結石發生率上升而膀胱結石的發病率降低，我國解放後，也出現了這樣明顯的趨勢。
③長期臥床：骨折或截癱的病人，長期臥床常可引起骨質脫鈣，尿鈣增加，同時由于尿液滯留、並發感染，尿中很容易形成尿石。
④生活環境：尿石在某些地區的多發，可能與地理、氣候、水源及飲食習慣等因素有關。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物質成分如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結石的發生。
⑤精神、性別、遺傳因素：現代工業化社會中，高度職業緊張狀態的人群結石發生率較高，可能與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調節 失常有關。女性尿石發生率遠較男性為低，可能與女性尿內枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內結晶的聚合有關。尿石形成與遺傳的關系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結石，在大多數結石患者找不到遺傳因素。
2．泌尿系統的局部因素：
①尿路感染：菌落、膿塊、壞死組織等均可構成結石核心，細菌中特別是變形桿菌、葡萄球菌等，有將尿素分解成氨的作用，從而使尿液鹼化，有利于磷酸鹽、碳酸鹽的沉澱而形成結石。
②尿路慢性硬阻：尿道狹窄、前列腺增生症、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液鬱積可使晶體沉澱、聚合形成結石。
③異物：尿路內存留的異物，如長期留置的尿管，不吸收的手術縫線，戲謔患者自尿道外口放入的異物等等，使成為尿液中晶體附著的核心而形成結石。
三、尿石的理化性質
尿石多是混合性結石，成分中以草酸鹽、磷酸鹽、尿酸鹽為多見，其次為碳酸鹽、胱氨酸、黃嘌呤等，但以其中一種成分為主。肉眼觀察，草酸鹽結石多為棕褐色，質堅硬，表面呈顆粒或刺狀如桑椹，X線不易透光；磷酸鹽結石多為灰白色，質脆，表面較粗糙，常存在分層結構，有時隨腎盂形狀長成鹿角形結石，X線亦不易透光；尿酸鹽結石多為黃色或棕黃色、質硬、表面光滑，園形或隨園形，X線常能透光。
絕大部分結石含鈣，約佔尿石的90%以上，95%左右的尿石，在經適當準備後所攝的X線照片上可顯影。
四、病理生理
泌尿系統結石引起的病理損害及病理生理改變主要有以下三種。
（一）直接損害
尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結石長期的慢性刺激有時尚可引起尿路上皮癌變的可能。
（二）梗阻
上尿路結石常造成尿流梗阻導致腎積水及輸尿管擴張，損害腎組織及其功能。膀胱和尿道結石可引起排尿困難或尿瀦留，久之也可引起雙側輸尿管擴張、腎髒積水，損害腎功能。
（三）感染
尿石對尿路上皮的直接損害多伴有感染，特別是引起尿路梗阻時，感染則更易發生，感染嚴重者可導致腎盂腎炎、腎積膿及腎週圍炎。
結石、梗阻和感染三者互為因果，促使病變發展。結石引起梗阻，梗阻誘發感染，感染又促成結石，加重梗阻，最終破壞腎組織，損害腎功能。
五、預防
（一）養成多飲水的習慣
多飲水可稀釋尿液，降低尿內晶體濃度，衝洗尿路，有利于預防結石形成及促使尿石排出，一般成人每日飲開水或磁化水2000毫升以上，對預防結石有一定意義。
（二）解除尿路梗阻因素
積極處理尿道狹窄、前列腺增生症等，以解除尿路梗阻。
（三）積極治療尿路感染
（四）長期臥床病人，應鼓勵及幫助多活動，借以減少骨質脫鈣，增進尿流暢通。
（五）調節 尿液酸鹼度
根據尿石成分，調節 尿液酸堿度，可預防尿石復發，如尿酸鹽、草酸鹽結石在酸性尿中形成，磷酸鹽、碳酸鹽結石在堿性尿中形成。
（六）防治代謝性疾病，如甲狀旁腺功能亢進者應行手術治療。
（七）飲食調節 和藥物預防
根據結石的成分適當的調節 飲食，如草酸鹽結石病人，宜少吃富含草酸的食物，如土豆、菠菜等，口服維生素B6，可減少尿中草酸鹽的排出，口服氧化鎂，可增加尿中草酸鹽的溶解度。磷酸鹽結石病人宜低磷低鈣飲食，口服氯化銨酸化尿液，有利于磷酸鹽的溶解。尿酸鹽結石的病人，宜少進含嘌呤豐富的食物，如肝、腎及豆類，口服枸椽酸合劑或碳酸氫鈉，堿化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。
由于尿路結石病因復雜，結石的高發生率及治療後容易復發，仍是目前臨床面臨的挑戰性難題之一。因此，在採取預防措施時應盡量慮患者個體可能的具體原因，因人而異制定預防措施。
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