第六章　內科疾病中的心理問題

第一節　心血管疾病中的心理社會問題

　　心血管功能改變作為情緒反應的整合部分已為人們所熟知。人們常把心髒稱為“焦慮的專門器官”。情緒應激參與心血管疾病的發生在文獻上早有報道，但由于情緒應激概念模糊，難以用單獨的量度來確定。Taggart等的研究表明，各種情緒應激都可以引起心動過速，主要是通過β-腎上腺素能機制；但在體驗，甚至預期疼痛發生的情境下，卻可引起心動過緩。這是由于在這種情境下明顯佔優勢的迷走神經活動可以掩蓋增強了的交感性活動。

　　近二十年來，對冠心及高血壓病中的心理社會因素進行了廣泛的研究，積累了不少資料。近來來對致死性心律失常的心理因素也日益予以重視。

　　專欄6－1 情緒對心髒的效應

　　情緒應激與粥樣硬化病變有關，還涉及心絞痛、心律失常與猝死等心髒急症。為探索這一關系，以心率、心電圖波形及血中兒茶酚胺濃度為指標來定量地評定不同類型和強度的情緒對心髒的影響。

　　（一）輕度情緒（在城市中駕駛汽車）的影響

　　在倫敦駕車可引起一定程度的心動過速，正常人與冠心患者相似。在高速公路上駕車，峰值心率在120－140次／分之間，口服β阻滯劑心得平使心動過速消失。

　　3名正常人在實驗中呈現輕度ST－T改變（T波壓低或平坦）。曾報道一名21歲女性在倫敦公路上駕車時，因焦慮和害怕，引起心動過速，並有T波平坦，在給心得平後，T波轉為直立但仍有心動過速。

　　（二）中度以上情緒（對公眾演講）的影響

　　7名冠心病病人與8名正常被試者作兩次研究，一次服安慰劑，另一次服40mg心得平（均在演講前一小時服用））。未服β阻滯劑者，演講時均有一定程度的心動過速，最高可達180次／分，正常心髒組與冠心病組差別不顯著，用藥後兩組心動過速均受抑制。

　　（三）強烈情緒的影響

　　1.駕駛賽車 賽前15分鐘（10人）平均心率160±10.8次／分。比賽時，最小179±13.7次／分。在10分鐘到1.5小時的賽程中心率一直維持在高水平，比賽結束後一分鐘內就恢復正常。

　　在另一組擬比賽中測得用安慰劑組的最大心率平均為160±13.1次／分，口服β阻滯劑組為102±8.1次／分。

　　2．跳傘 15名不同經驗的被試者作26次觀察（每次15分鐘，包括跳傘前、後各5分鐘），其平均最大心率為：初學者（5人11次），183±6.0次／分；中間者（5人次），186±6.5次／分；有經驗者（5人次），159±14.3次／分；全體（15人26次）為175±15.3次／分。

　　（四）血漿中兒茶酚胺的濃度

四種情緒應激前、後的血漿兒茶酚胺濃度（μg/L）

　　(五)情緒與心動過緩

　　一般認為，情緒喚醒引起心動過速，但在某些涉及到證實、體驗甚至期待疼痛的情景下，卻可引起心動過緩。如牙科手術病人，盡管血漿中腎上腺素水平明顯上升，但心率不快，提示此時迷走神經活動佔優勢而掩蓋了增強了的交感神經活動。有人對觀看暴力電影的被試者進行研究，也獲得類似結果。即在尿內腎上腺素含量增加的同時，其心率卻下降到安靜時的水平以下，這種現象在循環生理學上稱為“增強的拮抗性”（accentuated antagonism），即交感神經的背景水平愈高其迷走神經活動的抑制效應也愈明顯（Taggart等，1983。）

　　一、冠心的心理問題

　　（一）Ａ型行為類型

　　行為型式是一種特異的活動和情感的復合體。Friedman及Rosenman通過研究把人的行為型式分為A1、A2、Bx（M）、B3、B4五型。

　　A型行為類型（type a behavior pattern,TABP）是指A1型（我國規定為A1及A2型），具有以下特征：①為取得成就而努力奮鬥；②有競爭性；③易不耐煩；④有時間緊迫感；⑤言語和舉止粗魯；⑥對工作過度地提出保證；⑦有旺盛的精力和過度的敵意。B4型則不爭強好勝，做事不慌不忙，其餘均為過度類型。Rosenman等（1975）發表了西方協作組（WCGS）隨訪長達8年半的大樣本（3,524人）前瞻性結果。發現患冠心病的病人中A型者2倍于B型者。患冠心病的A型者繼發心肌梗塞的可能性約5倍于非A型的冠心病患者。西方協作組的這個材料有力提示，TABP與冠心病的發生有關。1988年著名醫學雜志New England Journal of medicine對此發表社論，指出近年來研究陸續出現了相反的結果，未能重復西方協作組的結論，例如發現A型與冠心危險的關系受病人年齡、性別和職業的影響；A型與冠心病的患病率有關而與發病率無關；在已有其他冠心病危險因素的高危者中，A型與日後冠心病的發病無關。Ragland利用西方協作組數據庫資料的隨訪性研究結果（231例發生心肌梗塞而存活24小時以上的病人中：160例為A型，平均隨訪12.7年，冠心病病死率為19.1/‰人／年；70例為B型，平均隨訪11.5年，冠心病病死率為31.7‰人／年（P＝0.04）。將病人分為年齡較輕和年齡較老的兩組，兩組A型者病死率均較低。兼有冠心病及A型者，日後死于冠心病的危險並不高于B型者），更說明將A型與冠心病聯在一起的簡單模型存在嚴重不足，不宜採用。兩者若有某種聯系，它只宜應用于某些人和某些冠心病人中。對此，美國一些研究者還在展開熱烈的討論。最近，Friedman （1989）對TABP的研究作了綜合性回顧，提出了一些新的看法。

　　我國的學者在人群普查中發現，冠心病的患病率：A型者為9.36%；B型者為3.70%；在冠心病患者中A型者75.73%（楊菊賢，1984）。另外，在2000例心病患中，A型及非A型（M＋B型）行為的比例為3.08：1（楊菊賢，1985）。國內的其他材料也提示冠心病患者中A型者多于B型者。

　　心理生理學的研究表明，在基礎條件下（指沒有激動的平靜狀態）或與合適的對手作放鬆競賽時，血壓及血漿兒茶酚胺水平並無A－B型之間的差別（A－B差）；只是在劇烈的對抗競賽時A型者的收縮壓升高與兒茶酚胺水平上升均明顯高于B型者；而心率及舒張壓的A－B差不明顯。其他可以呈現A－B差的情境為完成中等難度的作業，包括可能失敗的工作，有外部鼓勵（物質刺激）的任務以及與一個不喜受的人共事時（Houston，1983；Matthews,1982）。

　　（二）心肌梗塞的心理問題

　　心肌梗塞是冠心病的一種表現，心理神會因素與心肌梗塞的的發病有關。據國內病史統計，有1／2－2／3的心肌梗塞病例有誘因可尋。其中有情緒激動或精神緊張及體力勞動最為多見。這與國外資料相符。與心肌梗塞有關的心理社會問題包括：①社會經濟條件與職業；②社會階層；③教育水平；④婚姻情況；⑤宗教信仰。

　　關于生活變化單位（LCUs）與心肌梗塞的關系曾有過不少研究，有回顧性的，也有前瞻性的，但結果並不一致。

　　心肌梗塞病人住院期間，約67%有情緒障礙。42%有焦慮，29%有抑鬱（Stern等，1976）。在冠心病病房中的病人約33%請過精神科會診，理由依次為：焦慮、抑鬱、行為處理、敵意、譫妄、對症狀的功能性影響、家庭幹擾、睡眠障礙、征求用藥意見等。一般症人在第1天為焦慮；第2天有部分病人呈現“否認”的防衛反應；第3－5天主要為抑鬱。

　　二、致死性心律失常中的心理因素

　　心髒性猝死幾乎可以肯定是由室顫所致，而心理因素參與致死性心律失常的可能性也已成為一個重要的臨床課題。

　　A型行為類型作為一個獨立的冠心病危險因素可以參與器質性心髒病的發生，TABP是否增加冠心病患者的猝死率則尚未證明。

　　一旦器質性心髒病確立，則在一些生活事件或心理應激的衝擊下常導致猝死。如曾有人報道美國肯尼迪航天中心的雇員在裁員期間猝死率高于正常。另外也有人發現，抑鬱或親人喪亡的體驗都可促進猝死的發生。Myers及Dewar（1975）調查了100例因心律失常而猝死病人死前當天的情況，有23人死前30分鐘內有突然的心理應激體驗史；相應的100例非致死性心律失常的對照組中，只有8例有類似心理應激體驗。Reich等（1981）對117名發作前24小時有情緒體驗的致死性心律失常經搶救而幸存的病人進行晤談及心理測驗表明，觸發心律失常的因素可以從一般的生活事件到劇烈的情緒障礙稱為“心理觸發者”。對“心理觸發者”的個體特征研究發現，半數以上是精力旺盛、高度的情緒反應性個體，常處于輕躁狂狀態。用MMPI作匹配對照研究表明，“心理觸發者”的疑病、癔症及抑鬱量表得分較高。

　　引起心律失常的情緒狀態主要是“憤怒”，其他的情感是失望、恐懼、悲傷或勝利的喜悅。伴隨的軀體應激（運動、疲勞等）也不能忽視。

　　三、原發性高血壓發病的心理社會因素

　　高血壓的病因及發病學說是多源的，其中與心理社會因素有關的為：

　　（一）職業與環境

　　研究結果表明，注意力高度集中、精神緊張而體力活動較少的職業，以及對視覺、聽覺形成慢性刺激的環境，可能是導致血壓升高的因素。如在高應激水平下工作的空中交通管理員，高血壓發病率較條件相仿的領航員高5.6倍。大城市電話交換台話務員患高血壓較多。在城市高應激區及低應激區（按社會經濟狀狀況、犯罪率、暴力行為的發生、人口密度、遷居率、高婚率等因素來區分）作流行病學調查發現，高應激區的居民高血壓病發病率高，高應激區的男性黑人（25－60歲）的血壓最高，平均舒張壓在95mmHg（1mmHg＝133.322Pa）以上。

　　（二）個體特征

　　早年對心理社會因素及血壓的關系研究集中于個體因素，許多研究者所報道的與高血壓有關的人格特質包括：高度敏感性、脫離實際、順從、受抑制的憤怒和敵意、表露的憤怒、情緒的壓抑、自由漂泊、恐怖、焦慮、抑鬱、強迫性衝動行為、A型行為（成人）、各種形式的神經質、不穩定性、易變性。但是，沒有一種特質是特異的。

　　（三）婚姻狀態

　　根據Framingham的資料，寡婦和鰥夫的血壓高于配偶健在者。對此的解釋很多，也許在喪偶前已有高血壓。有一個陽性的結果是在研究前十年內離婚者的血壓要高于未離婚者。

　　（四）應激性情境

　　應激性生活事件與高血壓有關。蘇聯衛國戰爭時，列寧格勒被圍期間，極度緊張的氣氛促使高血壓發病率增加。另外，戰爭時前線士兵血壓也高。失業者血壓高，獲得新的工作後血壓下降。在預期要被解雇（最後未發生）期間血壓也高。新近離婚者有幾個月血壓升高，但Theorell用生活事件問卷進行研究未發現與高血壓之間有正相關。

　　研究表明，慢性應激狀態較急性應激事件更易引起高血壓。Theorell用與高血壓無關的生活事件問卷及反映慢性激惹和生活不適的“不安指數”（discord index）雙指標研究，發現兩者均高的一組在兩年後發生高血壓的頻率高。飛機噪聲的長期作用可致血壓升高；另外，高交通噪聲區居民的高血壓求治率高于低噪聲區。但兩者的糖尿病、哮喘、消化性潰瘍的就診率無差異。Von Eiff等（1982）發現噪聲可使從事心算時的血壓反應增強。