第三節　胸壁結核

　　目的和要求：了解胸壁常見疾病及胸壁結核的治療原則

　　胸壁結核為最常見的胸壁疾病，其病變可能侵犯胸壁各種組織。常見于30歲以下的青年人，男性較多。大多數病人症狀不明顯，或有輕度疼痛。膿腫可自行破潰，形成慢性久不愈合竇道，病變多見于胸前壁，胸側壁次之，脊柱旁更少。

　　一、病因及病理

　　胸壁結核絕大多數為繼發性感染。最常見的原發病變是肺結核、胸膜結核或縱隔淋巴結核。然胸壁病變的程度並非與肺、胸膜病變的輕重成正比，臨床上看到往往在出現胸壁膿腫時，其原發病灶，可能靜止或愈合。

　　由肺、胸膜的原發病灶侵入胸壁組織，可有三種途徑：

　　1.結核菌由肺或胸膜的原發病灶經淋巴侵入胸壁組織，此為最常見的感染途徑。早期，結核病變僅局限于胸壁淋巴結，以及附近的軟組織。隨著病變的進展，肋骨，胸骨及肋軟骨有可能先後亦受到損害。

　　2.肺或縱隔的結核病灶穿破胸膜後，直接入胸壁各種組織，包括胸壁軟組織以及骨和軟骨都可受到損害。此種病變組織常常和肺、胸膜的原發結核灶多可相互串連。

　　3.結核菌經血循環侵入胸壁組織，病原菌破壞肋骨或胸骨，引起結核性骨髓炎。病變進展時可穿破骨質及骨膜，侵入胸壁軟組織。不論由哪一種途徑侵入胸壁，晚期由于病變擴大，胸壁組織都會受到破壞。

　　二、臨床症狀及診斷

　　早期胸壁結核沒有明顯症狀，起初可為不紅無熱的膿腫，亦可能有輕微疼痛，但無急性炎症征象。在按壓時可能有波動感，穿刺可抽出乳白色膿液或少量幹酪樣物質，塗片或普通培養無化膿細菌可見。病變繼續發展，腫塊逐漸長大、變軟、穿破皮膚，形成久不愈合的慢性竇道，長期流膿。

　　在胸壁疾病中，最常見的是胸壁結核，因此，對沒有急性炎症之胸壁包塊或已有慢性竇道形成者，就考慮胸壁結核之診斷。如患者肺部或其他器官亦有結核病，診斷為胸壁結核可能性就更大。最可靠的診斷方法是從穿刺膿液中找到結核桿菌；或取竇道處肉芽組織病理活檢確定診斷。

　　X線檢查對胸壁結核的診斷很有幫助，有可能顯示肺或胸膜的結核病變、肋骨或胸骨的破壞，胸壁軟組織陰影。但肋軟骨病變常常不能在X照片上顯出。

　　三、鑑別診斷

　　1.化膿性胸壁膿腫：局部有急性炎症表現，並常有全身感染症狀，病程較短且于膿腋中多可查到化膿菌。

　　2.脊柱結核及脊柱旁膿腫：脊柱X線檢查即可確診。

　　3.外穿性結核性膿胸：包塊經穿刺後，可見明顯縮小，然不久又可迅速隆起。胸部X線檢查即可確定診斷。

　　4.乳房結核：一般位于女性胸大肌淺部，前胸壁乳房處。臨床上較少見。

　　5.胸壁腫瘤：常見的胸壁腫瘤有：軟骨瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、神經纖維瘤及海綿狀血管瘤。然有此軟組織腫瘤，可類似胸壁寒性膿腫，因而診斷時應加以區別。

　　6.肋軟骨病：多見于青年女性，病變常累及一側或雙側的第2～4肋軟骨，受累的肋軟骨明顯隆起壓痛較輕，可行局部注射考地鬆50mg，如保守治療無效可考慮行手術切除。

　　四、治療

　　結核症是一種全身慢性感染，胸壁結核只是其局部表現，因此，在治療上必須加強病人機體的抵抗力及抗癆藥物治療。在合並有活動性肺結核或較廣泛的肺門淋巴結核病人，不應採取手術治療。只有在肺部或全身其它部位的結核症得到有效控制和基本穩定以後，方可對胸壁結核施行手術治療，徹底切除膿腫、竇道及破壞的肋骨，然後放引流條，創口內留置鏈霉素2克，徹底止血後，縫合傷口，加壓包扎。在抗菌素幫助治療下，一般均可一期愈合。術後繼續應用抗癆藥物三個月以上。

　　對于較小的胸壁寒性膿腫，可試行穿刺排膿及腔內注射抗癆藥物治療，在盡量抽空積膿之後，注入鏈霉素0.5克，並行加壓包扎，每三日重復一次，再配合全身藥物治療，有部分病人可獲痊愈。

　　對單純的胸壁結核膿腫，不應進行切開引流。已有繼發感染的病例，應先行切開引流，並用抗菌素控制感染，等繼發性炎症完全控制後，再作病灶切除治療。如已有慢性竇道形成，在經過局部及週身抗感染及抗癆藥物治療後，應作胸壁竇道及結核病灶的徹底切除手術。