第四節　小血管吻合的手術原則和要求

　　在60年代，小血管吻合手術的原則是從中型血管吻合手術借用的，雖然可獲成功，但通暢率較低。70年代以來，由于大量地開展科研工作，找出小血管吻合的規律，從而提高了術後通暢率。目前口徑0.3mm的小血管可獲得95%以上的即時吻合通暢率。其具體原則為：

　　（一）無創傷技術吻合小血管必須非常重視無創傷技術，否則通暢率會降低。不許用鑷子鉗夾待吻合的血管內膜和肌層。小血管的外膜是唯一可以鉗夾的組織。一切操作包括解剖、剝離、處理小血管斷端，安放合攏器，縫合等操作，均應在放大眼鏡或手術顯微鏡下進行。看不見或看不清楚的地方，一律不準盲目進行操作。

　　（二）小血管兩個斷端相對的吻合口要準確地對合，不能有扭轉、狹窄、外翻或內翻情況也就是說要求兩斷端對合時內膜對內膜，肌層對肌層。這樣的愈合瘢痕最少，通暢率亦增高。要達到這個目的，在操作上要注意下列各點：

　　1.兩斷端要在合攏器固定後，減張情況下作吻合手術。

　　2.剝離血管外膜盡量少或不剝。主要切除覆蓋在吻合口邊緣上的外膜，以便清楚地暴露出吻合口進行縫合。故剝離外膜時最好用脫手套的方式，將外膜拖向吻合口，然後在齊吻合口的水平切掉。（圖15-4）

圖15-4 修剪吻合口邊緣的血管外膜

　　3.兩斷端的口徑務求相等。可用等直徑的擴張器或擴張血管專用的鑷子擴張。遇到口徑相差太懸殊時，可將吻合口斜切少許，或改行端側吻合術。

　　4.選用細號的顯微縫合針線。

　　5.一律用間斷縫合法。縫合時必須強調基本操作要正規，包括縫針與管壁互相垂直地進針；沿針的弧度出針；勿反復穿刺血管壁；用兩等分法或三等法平均地安排好各針的位置，要求縫針數目盡量少，又要達到不漏血的目的。一般2～3mm直徑的血管縫12～16針；1～2mm縫8～12針；1mm以下縫4～6針。

　　6.注意每針線的邊距。縫動脈邊距等于血管壁的厚茺。縫靜脈可以為管壁厚度的兩部。內髒的靜脈壁很薄，可增加到3～4倍（圖15-5）。

圖15-5 小血管吻合技術小動脈：邊距(b)=血管壁厚度(a)，針距較密

　　小靜脈：邊距等于血管壁厚度的2～4倍，針距稍疏

　　7.打結要在鏡下用鑷子操作，以外科結為好。線結要打得平正。第一個線結的張力要適中，要求線結所形成的線圈的直徑相當于血管壁的厚度，才不致絞窄血管斷口的邊緣。

（中山醫科大學 朱家愷）