第二節　肝癌的外科治療

　　肝癌分原發性肝癌和肝的轉移性癌兩種。肝癌通常指原發性肝癌，是我國常見惡性腫瘤之一，近年來，對肝癌的早期診斷，治療效果都有較大的進展和提高。

　　一、發病率

　　肝癌的發病率因地區的不同而有所差異。亞洲國家的發病率高于美國和西歐國家。在我國的不同地區，肝癌的發病率也不同，在我國普查表明多數地區在20／10萬人口以下；但在江蘇、廣東、廣西等地則較多見，其中高發區之肝癌標準化發病率達49．17／10萬人口。發病年齡我國在中、老年。但在高發區則青、壯年發病的比例明顯上升。男：女約為2：1。

　　二、病因及病理

　　肝癌的發病原因和發病機理，至今仍未明了。可能與慢性肝病（如慢性乙型肝炎，丙型肝炎，肝硬變），某些天然化學致癌物質（如亞硝胺類化合物，有機氯殺蟲劑等）以及其它因素（如肝內寄生蟲感染、營養不良、遺傳）等有關。其確切病因，有待進一步研究。

　　原發性肝癌的大體標本的觀察通常可分為三型；即巨塊型、結節型和彌漫型。巨塊型為單個癌塊或多個癌結節融合而成，多見于肝右葉，較少伴發肝硬化，手術切除的機會較多，預後亦較好。但由于癌塊的迅速生長，易發生中心部位的壞死、出血，在臨床上可有破裂出血等並發症。結節型最為常見，為多個結節性癌灶，大小不一，分布廣泛，有半數以上病例波及全肝，大多伴有較嚴重的肝硬變，手術切除率低。彌漫型最少見，為廣泛分散的小結節癌灶，肉眼下難于與肝硬變結節區別，無法進行手術切除。

　　原發性肝癌根據組織學觀察可分為肝細胞型肝癌，膽管細胞型肝癌和混合型肝癌三種。以肝細胞型肝癌最多見，佔85％以上，且大多數伴有肝硬變。根據癌細胞分化程度，將肝細胞型分為四級，高分化為Ⅰ級，中度分化為Ⅱ級和Ⅲ級，低度分化為Ⅳ級。以中度分化為多見。癌細胞分化程度不同，產生甲胎蛋白能力各異，對臨床診斷和治療效果都有一定影響。

　　三、臨床表現

　　原發性肝癌早期缺乏典型症狀，從症狀出現到獲得診斷，如不治療，常于半年內死亡。如採用甲胎蛋白（α-FP）與B超普查，可檢出早期無症狀和體征的病例，並可在症狀出現前平均8個月作出診斷。為早期手術切除“小肝癌”和術後長期存活，提供可能。

　　（一）早期症狀：原發性肝癌的早期症狀較為隱匿，表現無特征性。一般在30歲以上如有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降，無力和伴有進行性肝腫大者。或肝硬變的病人，出現進行性肝腫大，疼痛加重都應考慮肝癌或癌變的可能。對可疑患者，應用甲胎蛋白檢查普查，可發現一些“臨床前期”的患者，為早期手術切除“小肝癌”和術後長期存活，提供了可能。

　　（二）主要症狀

　　肝區痛：為最常見症狀，因癌瘤使肝包膜緊張所致。多為脹痛、鈍痛和刺痛；可為間歇性，亦可為持續性。病變侵及橫膈或腹膜後時，可有肩背或腰部脹痛；肝右後上部的侵犯亦可有胸痛。

　　腹脹：初為上腹脹，尤多見于左葉肝癌，另外，消化功能障礙及腹水亦可引起腹脹。

　　胃腸功能紊亂：食欲不振最常見，亦常有惡心，嘔吐及腹瀉。

　　上腹部腫塊：是肝癌最重要的體征，質地堅硬，不規則狀。

　　消瘦、無力：多為中、晚期表現。

　　發熱：為癌腫壞死所致。可為弛張型，呈持續性。

　　出血現象：多見于伴有嚴重肝硬變或肝癌晚期的病人。表現如鼻衄、牙齦出血，皮下淤斑等。

　　某些全身性綜合征：是癌組織產生某些內分泌激素物質所引起，如低血糖症，紅細胞增多症，類白血病反應，高血鈣症等。

　　體征：早期病人或普查時甲胎蛋白檢測出的肝癌病人，可無明確體征。多數病人的體征為進行性肝腫大，不規則、硬、有壓痛；腹水呈進行性增加，穿刺可為血性。脾腫大；黃疸，多在晚期出現，由于膽管受壓及肝實質破壞所致。以及其它肝實質損害的表現。

　　四、診斷

　　早期診斷是原發性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現了典型症狀與體征，診斷並不困難，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特別是有肝病史病人，發現有肝癌早期非特異的臨床表現，如上腹不適、腹痛，乏力，食欲不振和進行性肝腫大者應考慮肝癌的可能，要作詳細的與肝癌臨床有關的定性，定位等檢查和觀察。

　　（一）甲胎蛋白測定：是用免疫方法測定產生的胚胎性抗原，為目前診斷肝細胞癌特異性最高的方法之一，對診斷肝細胞肝癌具有相對專一性。對無肝癌其它證據，α-FP對流免疫電泳法陽性或定量>500ng/ml持續一個月以上，並能排除妊娠，活動性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細胞癌。

　　（二）血液酶學檢查：肝癌病人血清中γ-谷氨酰轉肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶的同功酶等可高于正常，但由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。

　　（三）超聲檢查：應用B型超聲波檢查，可顯示腫瘤的大小，形態，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內有無癌栓等，其診斷符合率可達84%，能發現直徑2釐米或更小的病變，是目前較好有定位價值的非侵入性檢查方法。

　　（四）放射性核素肝掃描：應用¹⁹⁸金，^99m