第四節　意識障礙

　　意識（Consciousness）是指人對客觀環境和自身的認識能力。前者稱環境意識，後者為自我意識。意識活動是通過腦幹網狀結構的上行激活系統和大腦皮層的功能活動共同實現的。皮層下活動是大腦皮層活動的動力源泉，網狀結構的上行激活衝動傳導對維持大腦皮層活動或覺醒狀態有重要作用；同時，大腦皮層又不斷的調節或控制皮層下的活動。意識是一種心理狀態，而不是一種心理過程。因此，意識障礙不是某種單一的心理機能障礙，而是各種心理過程同時受累，不能根據單一心理過程障礙來判斷意識障礙。意識障礙可由各種病因所致的腦功能抑制引起，腦功能抑制的程度與致病因素的性質、程度、持續時間有關，也與意識障礙的程度密切相關。

　　一、環境意識障礙 臨床上將急性意識障礙分為三類：

　　（一）以意識水平障礙為主的意識障礙：以精神活動的普遍抑制為特征。表現為感覺閾值增高，感知覺遲鈍，注意力難于集中，思維遲緩，理解困難，記憶力差，回答問題緩慢、簡單且不準確，情感遲鈍，動作減少，定向障礙等。

　　1、嗜睡（Semnolence）狀態：意識障礙程度較輕，在安靜環境下常處于睡眠狀態，較強刺激能喚醒，並能進行簡短的交談或完成一些簡單的動作，刺激一旦消失又入睡。

　　2、意識混濁（Clouding of consciousness）狀態：意識模糊，對外界反應遲鈍，強刺激方能引起反應。常有理解、定向障礙，以致對問題理解與應答常有錯誤。吞咽反射、角膜反應與對光反應存在，可出現吸吮、強握、舔唇等原始動作。

　　3、昏睡（Soper）狀態：意識水平降低程度較上述二者深，對呼叫或推動已不能引起反應。針刺或壓眶上緣等強刺激也只能引起無意識的發聲或防禦反射。角膜與睫毛反射較弱，對光反應存在，深反射亢進，可有肢體震顫或不自主動作。

　　4、昏迷（Coma）狀態：意識完會喪失，對任何刺激都不產生反應。防禦、吞咽與角膜等反射及對光反應消失，可引出病理反射。

　　（二）意識範圍縮小為主的意識障礙：正常人在某一時間內也只能意識到作用于他的諸多事物中的某些事物。即意識活動有一定的範圍界限。當意識範圍狹窄時，在一定時間內僅有少數事物、表象或概念處于意識中心，其餘在正常時能意識到的事物則不為患者所感知。意識範圍縮小如同視野縮小形成的“管窺”一樣，並具有復雜精神機制的抑制、簡單精神機制的保存及行為的自動化等特征。

　　1、意識朦朧（Twilight）狀態 患者的意識活動集中于較窄而孤立的範圍之內，只對範圍內的體驗能夠感知。表而上看，尚能保持接近正常的行為，自動完成習慣性動作；自理簡單生活，回答簡單問題，甚至能完成某些連續的行動，但對外界感知不清晰、聯想抑制、理解判斷能力缺乏，不能適切的掌握與適應週圍環境。還可出現定向障礙、片斷幻覺、錯覺，表情茫然，焦慮、恐懼等情感體驗，衝動或攻擊行為。朦朧狀態以反復發作為特征，常突然發生、持續數分至數日後突然終止。事後多有遺忘。常見于癲癇與癔症，也見于反應性精神障礙、顱腦外傷、感染、中毒及軀體疾病。

　　2、漫遊性自動症（Ambulatory automatism）是意識朦朧狀態的一種特殊形式，以不具有幻覺、妄想和情緒改變為特征。患者在意識障礙中可進行無目的、無意義的、與當時處境不相適應的動作。突然發生，持續時間短暫，突然終止，事後遺忘，臨床上較多見的有二類：

　　（1）夢遊症（Somnambulism） 又稱睡行症。患者多在入睡後1～2小時突然起床，但並未覺醒，做些簡單而無目的的動作，持續數分至數十分鐘後突然入睡。翌晨醒來，完全遺忘。見于癲癇或癔症。

　　（2）晝遊症（Fugue）舊稱神遊症。多發生于白天或于晨起時突然發作，患者無目的的外出漫遊或外地旅行，持續數小時至一日或更長時間，突然清醒，事後有部分遺忘。見于癲癇，也見于癔症，心因性精神障礙等。

　　（三）意識內容改變為主的意識障礙在正常狀態下，由于新的印象不斷地充實意識內容，使其內容不僅復雜，且經常改變。病理性意識內容改變常呈一過性，預後一般良好，其特征是在精神活動抑制的背景上，出現興奮性症狀。亦可出現幻覺、片斷妄想、恐懼情緒、躁動不安等。

　　1、譫妄（Delirium）狀態在意識水平降低的背景上出現豐富、形象、生動的錯覺與幻想覺，以幻視居多，言語性幻聽少見。伴有緊張、恐懼等情緒反應，興奮不安，思維不連貫，喃喃自語。定向不良，對週圍環境不能正確辨認。晝輕夜重，持續數小時或數日不等，意識恢復的可有部分遺忘或完全遺忘。見于感染、中毒、腦外傷及軀體疾病。

　　2、精神錯亂（Amentia）狀態 表現與譫妄狀態相似，但病情較嚴重。以精神活動不協調，無法理解為特征。可出現片斷性的幻覺、思維極不連貫，感知綜合障礙，焦慮、恐懼、嚴重不協調性運動興奮，定向力與自知力喪失。持續時間可長達數週至數月，愈後有遺忘。見于嚴重的感染中毒性疾病。

　　3、夢樣（Oneiroid）狀態 是伴有意識水平降低的一種夢境樣體驗，其內容多反映現實生活中的某些片斷，並與富有情感色彩的幻想交織在一起。常出現豐富的假性幻視和幻聽，以及恐懼、憂鬱或淡漠等相應的情感變化，致使患者沉頃于幻覺和幻想之中，與週圍環境缺乏或喪失聯系。反應遲鈍，定向錯誤，以無思維不連貫和內心體驗比較豐富為特征。事後有部分回憶和批判能力。見于心因性精神障礙、癲癇、精神分裂症及感染中毒性疾病。睡眠剝奪、過度疲勞，服用致幻劑時也可引起夢樣狀態。

　　二、自我意識障礙

　　Jaspers認為自我意識內涵包括：①存在意識：人對自己的存在能有一個現實的、確切無誤的體會；②能動性意識：意識到自己的精神活動是受本人的支配和控制；③同一性意識：意識到自己在不同的時間內是同一個人；④統一性意識；意識到自己在同一時間內是單一的人；⑤界限意識：意識到自己與其它人或事物之間存在著一定的界限，並是相互獨立存在的不同個體。當上述內涵中的1項或幾項出現錯誤時，即發生自我意識障礙，常見的有：

　　1、人格解體（Depersonalization）是指對自我和週圍現實的一種不真實的感覺。對自已的精神活動和軀體的存在產生不正確認識或喪失真實感或現實感。例如認為自己的靈魂脫離軀體而存在，或身體兩側不屬于同一機體等，見于精神分裂症。

　　2、雙重人格（Double personality）是統一性意識障礙的表現。患者在同一時間內表現為完全不同的兩種人格，例如患者一方面以甲的身份、語調、行為出現，而另一方面以乙的身份出現。多見于癔症，亦見于精神分裂症。

　　3、交替人格（Alternating personality）是同一性意識障礙的表現。同一患者在不同時間內表現為兩種不完全不同的人格，在不同時間內交替出現。多見于癔症，也見于精神分裂症。

　　三、 定向障礙（Disorientation）

　　指患者對時間、地點、週圍人物及自身的認識發生障礙。①時間定向：年、月、日、時刻等；②地點定向：當時所在地點；③人物定向：對週圍人物的識別及與本人的關系等；④自我定向；自己的姓名、年齡、職業等。定向障礙見于意識障礙及智力障礙患者。正常人亦可出現短暫的定向障礙，特別是新遷地址或旅途中可出現持續約數十分鐘至數小時定向障礙。

　　四、自知力（Insight）障礙

　　自知力是指患者對自己所患疾病的認識與判斷能力。大多數精神疾病患者自知力喪失，有的患者在患病初期尚有自知力，隨病情加重逐漸喪失。經過治療，病情好轉後患者的自知力恢復，並能對患病期間的精神異常表現作出恰當的判斷和認識。因此，自知力檢查對判斷療效和預後有重要意義。