第三節　膀胱腫瘤

　　膀胱腫瘤較常見，約佔所有惡性腫瘤的20%左右，在我國發病率居泌尿系腫瘤首位。本病男多于女，約為4：1，發病年齡多在40歲以上，且隨年齡增大而發病率增加。但近年來30歲以下發病者有所增加，20歲左右的患者也時有所見，總的發病率有增高趨勢。本病在首次診斷時大多病變局限，但約有6%病人已有遠處轉移。膀胱腫瘤治療後復發率極高，一旦復發，其生物學行為也隨之改變，往往向更高的病理級別及臨床分期發展。

　　一、病因

　　膀胱腫瘤病因復雜，真正的發病原因尚不完全清楚，據臨床觀察及實驗研究的結果，可能與下列因素有關。

　　（一）外源性致癌物質；很早注意到在工業發達國家中直接從事于苯胺染料的工人，膀胱癌發病率特別高，且發病率隨工齡增長而升高。後經臨床觀察及實驗研究發現，β-奈胺和聯苯胺類化合物對致癌有關，進一步查明了這類物質的代謝產物如硫酸對偶2-氨基-1苯酚在尿中排出的濃度高出正常值200倍，若使尿液分流不經膀胱排出，則膀胱組織不發生癌變。此外，吸煙、日常生活中所接觸的致癌物質等也被認為是誘發膀胱癌的病因之一。

　　（二）內源性致癌物質：色胺酸和菸酸代謝異常，其中間產物鄰羥氨基酚類物質，能直接影響細胞的RNA和DNA的合成，具有致癌性能，膀胱腫瘤病人尿內色胺酸代謝產物增多。

　　（三）其它致癌因素：患埃及血吸蟲病後，由于膀胱壁中血吸蟲卵的刺激容易發生膀胱腫瘤。我國血吸蟲病由日本血吸蟲病所致，不引起這種病變。膀胱粘膜白斑病、腺性膀胱炎、結石、長期尿瀦留，某些病毒感染等也是誘發膀胱腫瘤的病因之一。

　　二、病理

　　膀胱腫瘤大多來源于上皮細胞，佔95%以上，而其中90%以上為移行細胞癌，鱗狀細胞癌和腺癌較少見，但惡性程度遠較移行細胞癌為高。非上皮來源的腫瘤如橫紋肌肉瘤等則罕見。膀胱腫瘤在病理改變上根據細胞大小、形態、染色深淺、核改變、分裂相等分為四級。一、二級分化較好，屬低度惡性；三、四級分化不良，屬高度惡性。乳頭狀瘤細胞形態與正常移行細胞無明顯差異，但有復發和惡變傾向，因此在治療上仍視為癌腫對待。膀胱腫瘤在生長方式上，有原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌三種，在臨床上三者混合性存在不很少見。在膀胱鏡下或活體標本大體觀察可以看出腫瘤有蒂者常為低度惡性，廣基無蒂者為高度惡性，潰瘍浸潤型的腫瘤總是高度惡性的。臨床上對膀胱腫瘤生長浸潤深度按Jewett-Marshall分期方法分為四期（圖6-31）。

圖6-31 膀胱腫瘤臨床分期

　　O期：腫瘤限于粘膜；

　　A期：腫瘤累及粘膜下層，但未侵及肌層。

　　B₁期：腫瘤累及淺肌層。

　　B₂期：腫瘤累及深肌層，但尚來侵及肌層外組織。

　　C期：腫瘤侵及全肌層及膀胱週圍脂肪組織。

　　D₁期：腫瘤侵及膀胱週圍組織及盆腔內器官，局部有淋巴結轉移。

　　D₂期：腫瘤發生遠處轉移。

　　膀胱腫瘤最多分布在膀胱側壁及後壁，其次為三角區和頂部，其發生可為多灶性，亦可同時或先後伴有腎盂、輸尿管及尿道的腫瘤。膀胱腫瘤的擴散主要是向深部浸潤，繼則發生遠處轉移。轉移途徑以髂淋巴結、腹主動脈淋巴結為主，晚期少數病人可經血流轉移至肺、骨、肝等器官。膀胱癌的轉移發生較晚、擴散較慢。

　　三、臨床表現

　　（一）血尿：絕大多數膀胱腫瘤病人的首發症狀是無痛性血尿，如腫瘤位于三角區或其附近，血尿常為終未出現。如腫瘤出血較多時，亦可出現全程血尿。血尿可間歇性出現，常能自行停止或減輕，容易造成“治愈”或“好轉”的錯常。血尿嚴重者因血塊阻塞尿道內口可引起尿瀦留。血尿程度與腫瘤大小、數目、惡性程度可不完全一致，非上皮腫瘤血尿情況一般不很明顯。

　　（二）膀胱刺激症狀：腫瘤壞死、潰瘍、合並炎症以及形成感染時，患者可出現尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激症狀。

　　（三）其它：當腫瘤浸潤達肌層時，可出現疼痛症狀，腫瘤較大影響膀胱容量或腫瘤發生在膀胱頸部、或出血嚴重形成血凝塊等影響尿流排出時，可引起排尿困難甚至尿瀦留。膀胱腫瘤位于輸尿管口附近影響上尿路尿液排空時，可造成患側腎積水。晚期膀胱腫瘤病人有貧血、浮腫、下腹部腫塊等症狀，盆腔淋巴結轉移可引起腰骶部疼痛和下肢浮腫。

　　四、診斷

　　成年人尤其年齡在40歲以上、出現無痛性血尿，特別是終未血尿者，都應想到泌尿系腫瘤，而首先應考慮膀胱腫瘤的可能。查體時注意膀胱區有無壓痛，肛指檢查雙手合診注意有無觸及膀胱區硬塊及活動情況，膀胱腫瘤未侵及肌層時，此項檢查常陰性，如能觸及腫塊，即提示癌腫浸潤已深，病變已屬晚期。尿液脫落細胞檢查，可查見腫瘤細胞，該檢查方法簡便，可作血尿病人的初步篩選，但如果腫瘤細胞分化良好者，常難與正常移行細胞相鑑別，故檢出的陽性率不高。

　　膀胱鏡檢查對本病臨床診斷具有決定性意義，絕大多數病例通過該項檢查，可直接看到腫瘤生長的部位、大小、數目，並可根據腫瘤表面形態，初步估計其惡性程度，並進行活檢以明確診斷。在腫瘤體積較大、膀胱容量很小、炎症較重、出血活躍、尿液混濁膀胱鏡檢查無法得到清晰概念時，膀胱X線造影檢查可見充盈缺損，浸潤的膀胱壁僵硬不整齊。B超、CT掃描、靜脈腎盂造影等對全面了解本病及排除上尿路有無腫瘤等都有一定價值。

　　五、治療

　　膀胱腫瘤治療以手術切除為主。手術治療分為經尿道切除腫瘤、膀胱切開切除腫瘤、膀胱部分切除、膀胱全切除等手術。根據腫瘤的病理並結合腫瘤生長部位、病人全身情況等選擇適當的手術方式。放射治療、化學治療、免疫治療等在治療中作為一種輔助措施或作為腫瘤切除後預防復發的一種手段。

　　（一）手術治療

　　1．電灼或電切法：對小的表淺腫瘤，可經尿道施行腫瘤電灼或電切術，對較大的腫瘤亦可進行經尿道腫瘤切除，對多發表淺腫瘤可切開膀胱施行電灼及電切術。

　　2．腫瘤及膀胱部分切除術：對已侵犯肌層的腫瘤可選擇此種治療方法，切除包括腫瘤的全層膀胱壁，切緣距腫瘤不少于2公分，腫瘤若鄰近輸尿管口則一並切除，另行輸尿管膀胱移植術。

　　3．膀胱全切術：適用于腫痛浸潤深、範圍廣或腫瘤位于三角區內難已以上述方法手術治療者則採用膀胱全切術。膀胱全切術又分單純膀胱全切術及膀胱腫瘤根治全切術。後者包括清掃盆腔淋巴結及切除除直腸外的盆腔內器管。膀胱切除後尿流改道方式較多，如直腸膀胱術、回腸膀胱術、膀胱再生術，可控性腸管膀胱等，目前仍以回腸膀胱尿流改道者為多。

　　（二）非手術治療

　　1．放射治療：用鈷60或電子加速器治療，對腫瘤切除後預防復發及晚期癌腫控制病情發展有一定幫助。

　　2．化療：化療分全身化療和局部化療兩種，局部化療又有經髂內動脈內灌注和經膀胱內灌注等方法。目前較普遍的化療用藥還是多經膀胱內灌注。

　　膀胱內灌注方法：絲裂霉素20mg～40mg加生理鹽水或蒸餾水20ml～40ml，病人排空尿液後行膀胱內灌注，藥液保留2～3小時，每週一次，共8次，以後改為2週一次，再灌4次，共12次。其它灌注藥物還有噻替派、喜樹鹼、5-氟尿嘧啶、阿霉素、順鉑等均有所用。

　　3．免疫治療：卡介苗膀胱內灌注對預防腫瘤復發有明顯療效，據報道，幹擾素、白介素等全身應用及膀胱內灌注對預防腫瘤術後復發亦有較好作用。

　　4．其它：如激光、血卟啉、射頻、熱水加壓、枯礬液注射等等，因臨率效療不一，尚少成熟結論。

　　六、預防及預後

　　加強勞動保護，減少外源性致癌物質的接觸，平時多飲水，可能起到一定的預防作用。對已行手術治療的病人，膀胱內藥物灌注、定期隨訪膀胱鏡檢查十分重要。

　　表淺膀胱腫瘤手術後一年內約有50～70%的患者復發，繼續進展到浸潤性病變者佔10～30%，一旦癌腫侵及深肌層，大部分患者預後不佳。