第二節　腎髒腫瘤

　　腎髒腫瘤約佔成人惡性腫瘤的1%左右。腎髒腫瘤絕大多數為惡性，常見的有腎癌、腎盂癌、腎母細胞瘤，良性腫瘤可來自腎髒的各種組織，如纖維瘤、血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤以及各種組織來源的混合性錯構瘤等，但不及全部腎腫瘤的5%。

　　一、腎癌

　　腎癌為源于腎實質的惡性腫瘤，又稱腎細胞癌，是腎髒最常見的腫瘤，約佔腎腫瘤總數的75%～80%，發病年齡多在40歲～60歲，男多于女，約3～5：1，兩側腎髒發病無明顯差異，同時發病者少見。

　　（一）病理

　　腎癌來源于腎小管上皮細胞，外有包膜，切面呈亮黃色，如瘤體伴有出血則呈紅色、棕色或褐色，常有囊性變及中心壞死，如有鈣化，狀如皮革。顯微鏡下所見常有兩種類型，一種為透明細胞癌，癌腫主要由大的多角形細胞所組成，胞漿含有較多的膽固醇，由于在切片過程中膽固醇被溶解，因此細胞在鏡下呈透明狀，這類癌細胞分化較好；另一類為顆粒細胞癌，細胞較小，胞漿內含有嗜酸性顆粒，此類細胞分化程度差，惡性程度也較高。

　　腎癌的臨床分期，目前一般按Robson分類法可分為Ⅳ期：

　　Ⅰ期：腫瘤局限于腎實質

　　Ⅱ期：病變突破腎包膜進入腎週脂肪囊、但腫瘤仍限制在Gerata’s筋膜內。

　　Ⅲ期：癌栓進入腎靜脈或下腔靜脈，癌細胞進入淋巴結轉移

　　Ⅳ期：腫瘤侵及鄰近器官或腫瘤發生遠處轉移。

　　腎癌生長迅速，早期即可突破腎包膜而直接侵犯腎週圍組織或向腎盂、腎盞內壓迫以致破潰，出現肉眼血尿。腎癌的轉移主要是通過血運和淋巴二條途徑，癌細胞栓子逐漸長大進入靜脈系統甚至波及右心房，淋巴結轉移可以發生在病變早期，主要是先轉移至腎門淋巴結，進一步轉移到肺門淋巴結，腎癌轉移至肺的機會最多，由肺經血流再轉移至其它器官，其中以骨骼系統多見，肝腦等器官也有所見。

　　腎癌病人臨床發展及預後相差懸殊，但同腫瘤的臨床分期、病理組織學級別的高低密切相關，另外還同腫瘤大小、血沉快慢、病人性別、細胞DNA含量等因素也有一定關系。據統計，術後5年生存率臨床Ⅰ期患者為79%、Ⅱ期為40%、Ⅲ期為24%、Ⅳ期為8%，Ⅳ期病人1年生存不到50%。

　　（二）臨床表現

　　1．血尿：無痛性全程肉眼血尿常是病人就診的初發症狀，常無任何誘因，也不伴有其它排尿症狀。數次血尿後，常自行停止，再次發作後，病情逐漸加重。

　　2．腫塊：腫瘤長大後，可在肋緣下觸及包塊，包塊較硬，表面不平，如腫瘤和週圍組織粘連則因固定不隨呼吸上下活動，雙手合診時，腎髒腫塊觸診更為清晰。

　　3．疼痛：腎癌早期，常無任何疼痛不適，因腎癌本身引起的疼痛僅佔患者40%左右。病變晚期則可由于腫瘤包塊壓迫腎包膜或牽拉腎蒂而引起腰部酸脹墜痛，出血嚴重時偶可因血塊梗阻輸尿管引起絞痛。

　　4．其它：左腎腫瘤可伴繼發性左側精索靜脈曲張，癌栓侵及下腔靜脈時可出現下肢水腫，病灶遠處轉移患者，可出現轉移病灶的症狀，如肺轉移可出現咳嗽、咯血，骨骼轉移可出現病理性骨折等等。約有43%左右的病人尚出現高血壓表現，晚期患者常出現明顯消瘦、貧血、低熱、納差、失重等惡病質表現。

　　（三）診斷

　　腎癌典型的臨床表現是血尿、包塊和腰痛，但這三個症狀一般只有到晚期病變時才會同時出現。因此，對40歲以上的病人，出現以上任何一個症狀都應引起高度重視，尤其是無痛性全種肉眼血尿往往是腎癌的首發症狀，更應首先考慮和排除腎腫瘤的可能。除體格檢查雙手合診注意腎區有無包塊外，常用的診斷措施有：

　　1．B型超聲檢查：能檢出直徑1釐米以上的腫瘤，且使用方法無創傷性，能重復檢查，能準確的分辯囊性病變抑或是實性佔位性病變。

　　2．CT掃描：CT掃描不僅能正確分辯病變性質是囊性還是實性外，它尚能通過測定病變組織的密度進行診斷，能更形象地反映解剖結構上的變異，應用對照劑後尚能了解雙腎功能情況，這一項目已列為目前腎腫瘤術前的常規檢查。

　　3．靜脈腎盂造影：通過排洩性尿路造影，不但能看到腎癌引起的腎盂腎盞受壓情況，如龍瓜樣畸形、花辯狀變形、缺損不顯影等等，而且能了解對側腎髒功能情況，這對決定切除病腎是一個重要的先決條件。

　　4．核磁共振：這是繼CT掃描後的又一新的診斷技術。據統計，應用核磁共振進行腎癌臨床分期正確率能達到90%。

　　5．腎動脈造影及栓塞：腎動脈造影對腎囊腫與腎腫瘤的鑑別有重要作用，前者囊腫內無血管，囊腫週圍血管少且整齊，常呈弓形移位；而腎癌血管豐富，粗大，排列紊亂。腎動脈造影目前一般作為腎腫瘤動脈栓塞前的一種輔助性診斷措施，一旦確診腎癌，造影同時即行腎癌動脈栓塞。動脈栓塞後可使瘤體縮小，術中減少出血及癌栓擴散，亦可降低手術難度。

　　6．實驗室檢查：腎癌患者在大量肉眼血尿發作之後，一般尿中或多或少存在鏡下紅細胞，部分病人尿中細胞學檢查可找到癌細胞，但陽性率較低。近年發展起來的腫瘤標記物檢查，是一項新的檢查方法，但缺乏特異性的腎癌標記物，血、尿中的癌胚抗原、血中親血色蛋白、尿中聚胺物等水平在腎癌患者中可有提高。

　　7．其它：膀胱鏡檢查在血尿發作時可窺清血尿從何側而來，腹膜後充氣造影對了解腎癌與週圍組織粘連情況也有幫助，可選擇應用。

　　（四）治療

　　1．手術治療：腎癌一經確診，應盡早行腎切除。手術入路的選擇目前一般以經腹者為多，進腹手術術野暴露較好，可避免或減少對其它鄰近器官的損傷，必要時尚可行胸腹聯合切口。手術時盡快阻斷腎蒂血管，避免腫瘤細胞擴散。腎切除同時，尚應切除腎週脂肪、筋膜組織及淋巴結。術野再用蒸餾水浸泡五分鐘，以消滅殘留逸散的癌細胞。對已有肺部轉移、病人一般情況尚可、重要器官能耐受手術者，爭取切除原發腎癌，對緩解病情有一定好處。

　　2．放療：放射對腎癌的治療作用尚無定論，目前放療對腎癌病人主要用于：①患者年齡輕、病史短、腫瘤增長快、毒性症狀明顯者行術前放療可縮小腫瘤體積；②癌腫已擴展到鄰近器官或腫瘤切除不徹底的病例，術後放療可減少局部復發；③晚期腎癌，不能手術切除，放療可減輕疼痛、血尿及腫瘤毒性症狀。

　　3．化療：化療對腎細胞癌的效果較差，聯合化療可提高療效，近年來進行的體外化療敏感試驗，篩選化療藥物可能有一定益處。

　　4．激素治療：黃體酮、睪丸酮對轉移性腎癌能起到緩解病情的作用。

　　5．免疫治療：卡介苗、轉移因子、免疫RNA、幹擾素、白介素等對預防復發或緩解病情發展有一定用處。

　　二、腎胚胎瘤

　　腎胚胎瘤又稱腎母細胞瘤或Wilm’s瘤,是幼兒時的腹內常見腫瘤。在幼兒的各種惡性腫瘤中，本病約佔1/4，最多見于3歲以下的兒童，3～5歲發病率顯著降低，5歲以後則少見，成人罕見。男女發病率無明顯差異，多數為一側發病，雙側同時發病者約10%左右。

　　腎胚胎瘤是一種上皮和間質組成的惡性混合瘤，常為一個大的實性瘤性，外有包膜，內含多種組織，如腺體、神經、肌肉、輕骨、脂肪等。腫瘤生長極快，高度惡性，早期即可發生遠處轉移，轉移途徑同腎癌，常轉移至肺、肝、骨骼等。

　　（一）臨床表現

　　消瘦和腹部包塊是本病最重要的症狀。腹部包塊最初常是母親或保姆在為孩子洗澡或換衣服時摸到，以後發現腹部包塊迅速長大，同時見患兒精神欠佳，食欲不振、煩燥哭鬧、明顯消瘦、低熱，有時患兒血壓升高，在短期內出現惡病質征象。由于腫瘤一般不侵犯腎盂，故明顯血尿者較少，少數患兒尿中可查到紅細胞。

　　（二）診斷及鑑別診斷

　　幼兒腹部發現包塊，短期內明顯增大，首先應考慮到腎胚胎瘤。檢查時腹部包塊表面較平坦，質硬。B超、CT掃描檢查可明確腫塊與腎髒關系及腫塊是囊性還是實性，這對診斷本病有重要意義。腹部平片可見腫塊陰影及有無鈣化、骨化。靜脈腎盂腎造影可見腎盂、腎盞受壓或不顯影，同時可了解對側腎髒功能情況。在鑑別診斷中，主要需同先天性腎積水相鑑別，B超、CT掃描檢查可明確這一病變。

　　（三）治療

　　腎胚胎瘤也和腎癌一樣，一經確診，應盡早經腹作腎切除術。對過大腫瘤術前可先行放療促使瘤體縮小，以利手術，可減少出血及降低手術難度。術後切口愈合後即可開始繼續放療，可提高治愈率。化療可用放線菌素D，15～25微克/公斤/日，連用5天，靜脈注射，以後每3個月重復一次，共7次。或長春新鹼40～60微克/公斤/日，靜脈給藥，總劑量為100～300微克/公斤。

　　在手術、放療和化療聯合應用下，腎胚胎瘤的長期生存率已有明顯提高。如為早期病人，五年生存率在90%以上。但對單純手術或病程較晚的患兒、五年生存率很不理想。治療後五年不復發者以後復發的機會大為減少。

　　三、腎盂癌

　　腎盂癌系發生在腎盂或腎盞上皮的一種腫瘤（圖6-30），約佔所有腎腫瘤的10%左右。本病多數為移行細胞癌，少數為鱗癌和腺癌，後二者約佔腎盂癌的15%左右，它們的惡性程度遠較移行細胞癌為高。臨床所見移行細胞癌可在任何被覆有移行上皮的尿路部位先後或同時出現，因此，在診斷及處理上應視為一個整體，不能孤立地對待某一局部的移行細胞癌。

圖6-30 腎盂腫瘤及其腎盂造影所見腎盂乳頭狀癌，

血尿、梗阻造成下盞積水腎盂造影有充盈缺損

　　（一）發病情況

　　年齡多在40歲以上，男多于女，約3：1，左右發病無明顯差異，兩側同時發生者，約佔2～4%。

　　（二）臨床表現

　　約有70～90%的病人臨床表現早期最重要的症狀為無痛性肉眼血尿，少數病人因腫瘤阻塞腎盂輸尿管交界處後可引起腰部不適、隱痛及脹痛，偶可因凝血塊或腫瘤脫落物引起腎絞痛，因腫瘤長大或梗阻引起積水出現腰部包塊者少見，尚有少部分病人有尿路刺激症狀。晚期病人出現貧血及惡病質。

　　（三）診斷及鑑別診斷

　　本病診斷方法基本同腎癌，大量反復肉眼血尿，血尿嚴重時可見輸尿管管型血塊。查體常無陽性體征發現，血尿發作時膀胱鏡檢查可見患側輸尿管口噴血，尿液細胞學檢查可見腫瘤細胞。B超、CT檢查可見腎盂實質佔位性病變，靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影可見腎盂或腎盞內有不規則的充盈缺損。

　　不透光的陽性腎結石可同腎盂癌相混淆，但前者在尿路造影片上的缺損陰影大多呈園形或卵圓形，邊緣光滑；而腎盂癌的佔位缺損邊緣為不規則，尿細胞學檢查可查見癌細胞，CT、B超檢查也助于鑑別診斷。

　　（四）治療

　　腎盂癌的治療仍以手術為主，切除病腎及全段輸尿管包括輸尿管開口旁的部分膀胱，以防止殘留的輸尿管內再發生腫瘤。由于癌細胞的分化和基底的浸潤程度差異較大，預後亦很懸殊。分化良好，無浸潤的腎盂腫瘤，手術後5年生存率在60%以上，但腎盂癌手術後生存率一般低于腎癌。有報導指出，術後加用放療對提高生存率有一定作用。