第三節　支氣管擴張

　　支氣管擴張是一種慢性肺、支氣管化膿性疾病。是由于長期反復呼吸道感染和支氣管阻塞，使粘液膿性分泌物滯留，引起支氣管壁感染，管壁肌層和彈力纖維組織破壞，代以纖維結締組織，致支氣管壁僵化和管腔擴張，這種病理改變不可恢復。故切除病肺組織是治療支氣管擴張的有效療法。

　　一、病因

　　支氣管擴張可起病于幼年兒童時期，特別是麻疹、百日咳、流感之後發生的肺炎，經久不愈，導致支氣管擴張。慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺膿腫和肺結核均可引起支氣管擴張，肺門淋巴結腫大（結核或非特異性淋巴結炎），可引起支氣管外壓阻塞，如長期不消退，同時有支氣管內感染亦可能形成支氣管擴張。如發生在右側，常出現中葉支氣管擴張伴中葉不張。也有部分病例屬于先天性因素，此類支氣管擴張多屬囊性、多發、以累及一側肺為多見，有時合並其它髒器畸形。此外選擇性IgA缺乏，原發性低α球蛋白血症和先天性氣管軟骨缺損等均可並發支氣管擴張。

　　二、病理

　　早期病理變化是支氣管壁和肺泡間大量淋巴細胞集聚，向管腔內凸出，造成支氣管阻塞，繼而引起感染，結果首先是破壞支氣管壁的彈力纖維，其次為平滑肌組織，最後為軟骨，這些損傷的組織為纖維結締組織所代替，致使支氣管壁僵化和管腔擴大。支氣管粘膜上皮亦喪失了排除分泌物的纖毛運動作用，擴張了的支氣管成為感染分泌物瘀積的管道（柱狀擴張）或囊袋（囊狀擴張）。細小的支氣管分支逐漸因炎症結瘢而閉塞，相應的肺部因通氣受阻以及纖維化而收縮，有的呈現肺不張。

　　支氣管擴張左側多于右側，下葉多于上葉，右肺中葉單獨出現支氣管擴張較多見。右肺下葉並中葉，右肺下葉合並舌葉多見。

　　三、診斷

　　支氣管擴張的主要臨床表現為：反復發作的肺部感染、膿痰或咯血。病人每日排痰量較多，痰呈黃綠色、粘液膿性，或有惡臭，有的反復多次咯血，甚至大咯血。一般病程較長，由發病至手術多在10數年。

　　體格檢查：一般病變輕而局限者無重要體征。肺部感染較重者，或咯血期可聞及固定的哮嗚音或濕羅音。全身可見到杵狀指（趾）等慢性缺氧改變。支氣管擴張的診斷主要依據是支氣管造影，因為這種造影片可從不同角度顯示病變的程度，部位和範圍。一般分為柱狀、囊狀和囊柱狀混合型三類。X線平片可見病側肺紋理增多，或肺容積縮小，如有支氣管結石，則可見鈣化灶。支氣管鏡檢查，在咯血急診病人對于確定出血部位，決定手術治療方案具有重要意義。

　　四、治療

　　由于支氣管擴張是一種不可逆性的病理改變，內科藥物抗感染治療支氣管和肺部炎症症狀雖可緩解、但不能根治。因此一旦確診，就應手術治療。

　　手術適應症：根據病史、臨床表現和支氣管造影明確診斷的病人，若一般情況和體質較好，又無心、肺和腎髒器質性病變，可按下列情況選擇手術方式。

　　1.單側一葉支氣管擴張，可行肺葉切除術。

　　2.單側支氣管擴張，病變範圍超過一個肺葉，可考慮作雙肺葉或肺葉加肺段切除術。

　　3.一側各肺葉都有支氣管擴張，對側無明顯病變，結合病人肺功能檢查分析，可考慮施單側全肺切除術。

　　4.支氣管擴張病變累及雙側肺葉，可根據病人情況，先用雙側肺葉同期切除和分期肺葉切除術。

　　5.支氣管擴張大咯血病人，藥物治療仍咯血不止時，緊急作支氣管鏡檢查，若能明確出血來自病肺者，可施行急診肺葉切除術。

　　禁忌症：

　　1.病人一般情況差，合並心、肝、腎功能不全，不能耐受手術者。

　　2.雙側廣泛性支氣管擴張，心肺功能明顯損害者。

　　3.合並肺氣腫，哮喘或有肺心病的老年人。

　　4.支氣管擴張合並急性感染，未得到控制者。

　　術前準備

　　1.除常規檢查外，要送痰作細菌培養和藥敏試驗，據此選用有效抗生素控制感染。必須有近期支氣管造影片，以了解病變程度，確定手術範圍，且盡可能使其將造影劑排幹淨。

　　2.控制感染：術前2週應用抗生素控制感染，痰量多者可採用超聲霧化吸入加入抗生素，或經支氣管滴入抗生素。此外，尚需指導病人行體位引流排痰，至少每日起床和睡前各進行一次，每次10～15分鐘，直至痰量減少至50ml/天以下。

　　3.改善全身情況：重度支氣管擴張病人常伴貧血，低血漿蛋白症，故術前要注意補充營養，必要時輸血或血漿，鼓勵病人作適當體力鍛鍊，和呼吸運動以增強體質。

　　對支氣管擴張進行麻醉，一個重要的問題就是術中患側氣管分泌物灌入健側，因此除應用雙腔管外，術中注意清除呼吸道分泌物。

　　術後並發症：主要有肺不張、支氣管殘端瘺，膿胸及出血等。

　　術後效果，一般比較滿意，但也有部分症狀殘餘，肺功能減退，仍需內科保守治療觀察。