第三節　創傷的治療

　　隨著社會生產建設和交通事業日益發達，創傷發生率有增高趨勢。為此，應加強關于關于生產安全和交通安全的教育，建立嚴格的管理制度，改進生產技術和防護措施，防止事故發生。例如：為了減少車禍造成的人身傷亡事故，應改進道路橋梁的建設和維修，改進各種車輛的安全設施（如防撞裝置、安全帶等），加強交通管理（如監測限制車速、嚴重灑後騎駛等）。同時，衛生部門要組織和訓練專業和非專業的搶救人員，建設外傷急救中心和急救室，裝備專門的救護車和直升收音機等，以提高創傷防治工作效率。一旦發生創傷，就需按下述的原則和方法救治。

　　急救治療創傷的目的是修復損傷的組織器官和恢復生理功能，首要的則是搶救生命。在處理復雜的傷情時，應優先解決危及生命和其他緊急的問題。例如，骨盆骨折合並尿道損傷和休克時，處理的順序應是先抗休克，其次處理尿道損傷，然後行骨盆牽引固定。必須優先搶救的急症有：心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部內髒脫出等。

　　較重和重症創傷應從現場著手急救。近年的經驗證明，“住院前創傷救治”和急症窒（或急症車）手術搶救，能挽救不少的危重傷者生命。搶救危重傷者生命的基本措施可概括為“ABC”的支持，即airway(氣道)、breathing(呼吸)和circulation(循環)的支持。表13-2列出急救的初步措施和緊急手術

表13-2 重症創傷的急救

　　急救注意事項：①搶救積極，但不慌亂，保持鎮定，工作有序。②現場有多個傷員，組織人力協作。不可忽視沉默的傷員，因為他的傷情可能甚為嚴重。③防止搶救中再次損傷，例如移動傷員時制動不夠，使骨折端損傷原未受傷的血管神經。④防止醫源性損害，例如輸液過快過多引起肺水腫、輸入不相容的血液引起溶血等。

　　一般處理

　　1.體位和局部制動較重的創傷後傷員臥床休息，所取的體位應利于呼吸運動和保持傷處靜脈血回流（減輕水腫），如半臥位利于呼吸、填高受傷的下肢可減輕腫脹。受傷的局部應適當制動，可緩解疼痛，且利于組織修復。有骨折、血管損傷、神經損傷、肌腱損傷等，更重重視制動。制動可選用繃帶、夾板、石膏、支架等。

　　2.預防和治療感染凡有開放性創傷，均必須重視感染的防治。腹內、胸內組織器官受損的閉合性創傷，也需防治感染。傷口的清潔、清創術處理和閉合傷的手術處理，必須及早施行。沾染較多和組織破壞較重者需選用抗生素，並用破傷風抗毒血清等。

　　3.維持體液平衡和營養代謝傷後有口渴和尿少提示體液不足，應及時檢查和輸液補充。較重的傷員更可有酸堿失衡和電解質紊亂，均需予以調整。較重的創傷可造成機體靜息能量消耗增加和分解代謝加速，導致體質消耗、組織修復遲滯和免疫功能降低，容易出現並發症。因此，如果傷後病人不能口進和消化飲食物，就應選用要素飲食或靜脈營養法。

　　4.鎮痛鎮靜和心理治療選用藥物鎮痛鎮靜，使傷員可以安靜休息和恢復生活起居。但成年傷員主拆疼痛可能含精神因素，不應一律給予麻醉鎮痛藥，要防止影響傷情判別和用藥的副作用。心理治療也很重要，由于傷員可有恐懼、焦慮等，個別可發生傷後精神病。適當進行心理治療，使傷員配合治療，利于康復。

　　閉合性處理

　　1.小範圍軟組織挫傷傷後早期可用局部冷敷，以減少組織出血。繼而可用溫敷和理療，以利炎症消退。還可選用中藥（以活血化瘀藥為主）外敷和內服，以緩解疼痛和促使腫脹消退。

　　2.骨折和脫位先行復位，繼用各種固定方法制動，直至骨折初步愈合和脫位關節週圍組織修復。一部分骨需折手術復位和固定。

　　3.胸腔和腹腔的器官損傷大多需行緊急手術處理，因為並發細胞沾染、出血、消化液漏出等，延尺處理勢將造成嚴重的不良結果。血氣胸可先行穿刺或加以引流。較輕的腹內器官損傷、無明顯腹膜炎者，可暫予支持療法，密切觀察經過。

　　4.頭部傷頭皮血腫先加壓包扎，待血腫液化後可穿刺吸液，繼續加壓包扎。腦震蕩和腦挫傷，需用脫水劑以防治顱內壓增高症，意識障礙者還應用頭部降溫法等。顱內血腫和顱內壓增高症用脫水等療法無效，則需手術處理。

　　5.其他 如擠壓傷、衝擊傷等各需相應的治療。

　　開放傷處理

　　1.清潔傷口通常是指“無菌手術”（如甲狀腺切除術、腹股溝疝修補術等）的切口，縫合後一般都達到一期愈後。意外創傷的傷口難免有程度不等的沾染，但經過處理後可能使其沾染減少、甚至變成清潔傷口，可以當即縫合。

　　2.沾染傷口 是指沾有細菌、但尚未發展成感染的傷口。一般認為傷後8小時以內處理的傷口屬于此類。但傷口沾染變成感染，不僅僅與處理時間相關。如傷口沾染嚴重或細菌毒性強，在4～6小時即可變成感染，已不宜按沾染傷口處理。而頭面部傷口，因其局部血循環良好，傷後12小時或更多時間仍可按沾染傷口處理。其他部位的傷口，如果沾染較少、失活組織不多（如刀刃切傷）、傷後早期注射抗生素，傷後處理時間稍遲也仍可按沾染傷口處理。

　　處理沾染傷口的方法稱為清創術（見附一），目的是使其轉變成或接近于清潔傷口，當即縫合或延期縫合，爭取達到一期愈合。

　　3.感染傷口包括延遲處理的開放性創傷、膿腫切開、手術切口感染等，有滲出液、膿液、壞死組織等，週圍週圍皮膚常有紅腫。傷口須經過換藥（敷料交換，見附二）逐漸達到二期（瘢痕組織）愈合。

　　4.異物存留傷後的異物在原則上應取出。感染病灶內的異物尤應及早取出，使感染順利治愈。傷口已愈合的異物，手術以前必須確定其部位和選擇適當的手術途徑，避免不必要的損傷。為了預防術後感染，可酌情用抗生素和破傷風抗毒血甭。某些深部的異物或數量多布分散者，如果不至損及重要組織器官，可以保留和觀察。

　　功能練習

　　功能練習是創傷治療的一項重要措施，因為治療既要達組織修復，又要恢復生理功能。典型的例證是骨折治療。如果傷後單純行骨折復位固定，忽視功能練習，骨折雖能修復連接，但可發生肌萎縮、判刑僵硬等，明顯影響傷肢運動功能。所以，骨折部位固定制動後，即應開始被動的肌按摩和主動的肌伸縮活動；待骨折初步愈合後，逐漸增加運動量，使肢體早日恢復功能。

　　其實，機體各方面的結構與功能都存在密切的互相關系，結構的病損使其功能不全、而功能廢用可使其結構萎縮。例如：胃腸外營養法使用較長久，胃腸道未被利用，其粘膜就可發生改變。因此，病人需要營養支持時應盡可能及早使用胃腸營養法。總之，創傷治療過程中，在不幹擾組織修復的前提下，積極進行功能練習，能促使傷員早日康復。

　　附一 軟組織清創術

　　一般的軟組織創傷的清創步驟如下（圖13-1）。

　　1.清洗去污用無菌紗布覆蓋傷口。清洗傷口週圍皮膚，剪去毛發，除去污垢油膩。然後以無菌等滲鹽水衝洗傷口，取出表淺的血凝塊和異物。

　　2.清理傷口施行麻醉、消毒皮膚和鋪蓋手術單等，與一般手術相同。仔細檢查傷口後，清除血凝塊和異物，切除失活組織和明顯挫傷的創緣組織（皮膚、皮下組織等），隨時用無菌鹽水衝洗。為了處理傷口深部，可適當擴大傷口和切開筋膜。清理傷口直至比較清潔和顯露血循環較好的組織。

圖13-1 清創術基本步驟

　　3.縫合傷口更換手術單、器械和術者手套，重新消毒鋪巾。傷口內徹底止血。按組織層次縫合創緣。根據清理後的傷口情況，可以縫合的傷口內留置引流物如膠皮膜、軟膠管等；或者只縫合深層組織，延期（2～4日後）縫合皮膚和皮下組織。

　　清創術注意事項：①認真進行清洗消毒。②除了盡量清除血凝塊和異物。還要清除失活的組織。但切除傷口組織以前，必須考慮形態和功能的恢復。盡可能保留和修復重要的血管、神經和肌腱。較大的骨折片，即使已與骨膜分離，仍應清洗後放置原位。③傷口內止血應徹底，以免再形成血腫。④縫合時注意組織層的對合，勿殘留死腔。皮膚缺損時可用植皮法，使損傷部位（尤其是神經、血管、骨、關節等）表現有皮膚保護。⑤傷口內是否用抗生素，應根據具體情況決定。但局部應用抗生素不能代替清創處理。

　　附二 傷口換藥

　　換藥要求達到充分引流傷口分沁物，除去壞死組織和減輕感染。方法如下：

　　1.實行無菌術原則用兩把鑷子，其一夾持無菌棉球、紗條等，另一夾持接觸傷口的敷料，二者不可混用。先消毒傷口週圍皮膚，然後清拭傷口內分泌物。沾染分泌物的棉球等，不應再接觸其他部位，須放入專用的容器內。

　　2.根據傷口情況選用引流物一般淺部傷口常用凡士林紗布；分泌物多時可用鹽水紗布，外加多層幹紗布。傷口較小而較深時，應將凡士林紗條送達傷口底部，但勿堵塞外口。分泌物很多（如消化液漏出）的傷口，可用膠管類和負壓吸引。注意避免引流物遺留在創腔內，故應將深部引流物用安全別針或膠布固定于傷口外。

　　3.肉芽組織有一定的抗感染能力，故一般無需在局部使用抗菌藥。但某些細菌感染可侵蝕傷口組織，需應用抗菌藥，如綠膿桿菌感染可用0.1%苯氧乙醇、磺胺嘧啶銀軟膏等。

　　4.注意肉芽組織生長情況肉芽組織生長良好者，呈新鮮粉紅色或紅色、顆粒均勻、分泌物少、觸之易出血。若發現創面蒼白水腫、色暗有苔、肉芽萎縮或生長過盛等，須分析其原因，可能為引流不暢、異物殘留、局部供血不足等，採取適當的措施以改善傷口修復。