護理文件是護理人員在醫療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是護士工作行為記錄的文字材料，也是各項護理活動及病情觀察的客觀記錄﹝1﹞。2002年頒布的《醫療事故處理條例》明確了護理記錄是病歷的重要組成部分，是患者可以復印或復制的內容之一﹝2﹞。因此，全面、真實、準確的護理記錄，不僅反映護士的綜合素質，也是保護護患雙方合法權利的舉證依據。長期以來在臨床護理工作中確實存在護理文件書寫不規範、不準確的現象。自2005年4月我院開展醫院管理年活動以來，針對護理文件書寫中的缺陷進行了分析總結並積極整改，取得滿意效果，減少了護患糾紛的發生，現總結如下。

　　1 原因分析

　1.1 完整性缺陷 由于護理文件書寫缺乏完整性，不能反映病情動態變化和治療護理的連續性，從而使其存在糾紛隱患。（1）體溫單描記不完整，主要表現體重、血壓缺項，大小便記錄不全，記出入量的患者，無出入量總結，生命體征描繪不齊或寫“患者不在”。（2）護理記錄不完整，主要表現為無護理措施落實和觀察記錄，如絕對臥床患者，醫囑有q2 h翻身、口腔護理、會陰護理，但護理記錄不能反映措施落實與否，更無皮膚、口腔、會陰的觀察和評估記錄。其次是對專科重點觀察和護理措施記錄不詳或無記錄。如有機磷農藥中毒患者使用阿託品後無皮膚、心率、瞳孔等相應的專科情況記錄。（3）靜脈輸液記錄不完整，主要表現無輸液滴數、無執行時間記錄。

　1.2 客觀性和真實性缺陷 由于護理人員素質參差不齊，加之缺乏責任心，沒有認真檢查和評估患者，未認真落實護理措施，使其書寫的護理文件缺乏客觀真實性。（1）體溫單描記不真實，主要表現是體溫單上寫“患者不在”，但在醫生查房、治療，甚至護理記錄單上反應，患者均在接受治療和護理。其次是在體重欄寫“平車”或“臥床”，而入院評估時描述“患者步入病房”或“患者外出活動”。（2）護理記錄不真實，主要表現是護理記錄與醫生記錄不一致，如在護理記錄上“病情無變化”欄打“√”，表明病情無變化，但醫生病程記錄是“患者體溫39.5 ℃，訴頭昏、頭痛、胸悶等”。其次是護理措施不真實，如會陰衝洗有記錄，但核實患者未落實護理措施。再次是護理記錄塗改，表達不清，有可能引起患者懷疑和爭議。（3）醫囑單簽字不真實，主要表現是執行醫囑的時間與醫生開醫囑的時間有矛盾，如醫生9︰00開臨時醫囑，11︰00護士才接到該醫囑，為使醫囑在有效時間內執行，護士便在執行時間欄簽10︰00執行。（4）靜脈輸液單不真實，主要表現是輸液滴數與實際速度不吻合，如輸液量為500 ml，滴數60滴/min，但1 h就輸完了。

　　1.3 及時性和準確性缺陷 由于護理記錄不準確、不及時而存在糾紛隱患。（1）執行醫囑時間不準確，如醫囑15︰00開出持續低流量吸氧，立即執行。而護理記錄單上23︰00才記錄給持續低流量吸氧。（2）護理記錄不準確不及時，主要表現未按醫囑和護理級別要求，按時巡視記錄，如患者上午9︰00入院，醫囑1級護理，下午17︰00才有一次護理記錄。其次，是急診手術患者入院後，無術前準備和入手術室時間記錄。再次是時間位點不準確，如患者入院時間、病情變化搶救時間、死亡時間等與醫生記錄不穩合。

　　2 規範書寫的對策

　 2.1 加強法律法規學習，提高護理人員法律意識，規範其醫療護理行為 （1）認真學習《醫療事故處理條例》，通過學習使護理人員了解條例中的內容，使其認識到護理記錄是重要的法律文書，因記錄缺陷，在糾紛和事故中就必將承擔法律責任，堅決取消只要做了就行，沒必要鑽研護理記錄如何書寫的錯誤意識﹝3﹞。（2）有計劃組織護理人員學習相關衛生法規，如《傳染病防治法》、《醫療機構病歷書寫基本規範》等，通過學習使廣大護理人員知法、懂法、守法，從而使其護理行為合法，這樣才能提高護理質量，保障患者的安全。

　2.2 加強業務學習，提高護理隊伍整體素質，逐步規範護理文件書寫，確保護理質量 （1）加強護士長的業務和管理能力培養，提高其自身素質和管理能力，結合醫院管理年活動的開展。我院近年來有計劃組織護士長外出參觀學習，同時參加上級行政部門組織的護士長培訓，不斷提高護士長隊伍的業務和管理能力。（2）科室有計劃組織業務學習，同時，結合院內學術活動的開展，在不斷提高專科護理知識的同時，將護理工作的核心制度、《雲南省醫院護理質量控制手冊》等列入科室業務學習的重要內容，並納入每年的基礎理論考試和每月的質量考核。（3）護理部組織全院性護理文件書寫培訓，根據2006年護理工作計劃和護理文件書寫質量標準要求，結合上半年護理質控中存在的問題，于6月中旬護理部組織了為期3天的護理文件書寫培訓，通過培訓進一步規範了我院護理文件的書寫。

　2.3 制定護理文件書寫質量標準，使護理工作有章可循 規範各類護理表格，按《雲南省醫院護理質量控制手冊》要求，規範修訂我院的護理文件表格，並從2006年6月起統一使用新的表格。

　制訂護理文件書寫質控標準，院科兩級質控組，根據質控標準每月對護理文件書寫質量加以考核，每季度進行分析總結，從而達到持續改進、不斷完善和規範的作用。

　總之，通過以上措施，加強了護理人員對護理文件書寫重要性的認識，逐漸規範和提高了我院的護理文件書寫質量，在2006年醫院管理年自查和省廳組織督導檢查中取得了很好的成績，同時，達到了提高護理質量、保障醫療安全、減少醫療糾紛的作用。

　　參考文獻﹞

　　1 雲南省衛生廳醫政處，雲南省護理學會編.雲南省醫院護理質量控制手冊，2005，10（25）：147.

　　2 衛生部醫政司.醫療事故處理條例及配套文件匯編，2002，8：3.

　　3 別春鵑.新形勢下護理記錄缺陷分析與管理思考.吉林醫學，2004，25（1）：83.

　　作者單位： 657000 雲南昭通，昭通市第一人民醫院